根本原因分析法在氩气电钩灭菌质量缺陷影响因素分析中的应用与系统干预

目的应用根本原因分析法(RCA)寻找导致氩气电钩灭菌质量缺陷的因素,并根据系统干预方法采取有效手段达到改善的目的。方法:采用根本原因分析法对2016年7月—2016年9月39例氩气电钩灭菌质量缺陷特征进行分析,于2016年10月—2016年12月提出并实施基于多学科的、系统性的改善策略,比较实施前后氩气电钩灭菌质量缺陷发生情况。结果实施前后氩气电钩灭菌质量缺陷发生率由9.95%下降至0.13%,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于RCA的原因挖掘和系统干预手段有效解决了氩气电钩灭菌质量缺陷发生率居高不下的安全问题,并推动了以"临床为中心"的团队合作和基于证据的作业流程制定方法。