重症急性胰腺炎误以糖尿病酮症酸中毒治疗1例

1病例资料患者女性,23岁,因上腹部疼痛2 d,于2015年6月15日入我院ICU。患者入院前2天无暴饮暴食及不洁饮食等诱因而出现上腹部疼痛,伴有恶心、呕吐,在当地医院以“急性胃肠胃炎”治疗。症状逐渐加重,血压下降,测血糖25.8 mmol/L、二氧化碳结合力15.6 mmol/L,转当地医院ICU,拟“糖尿病酮症酸中毒,低血容量性休克”抢救,补液抗休克、胰岛素降糖、抗感染等治疗,仍腹痛、腹胀,伴有腹泻,大便次数每天15次左右,水样便,无脓血便。住院1天后转入我院ICU,再次拟诊“糖尿病酮症酸中毒、急性胃肠炎、低血容量休克”治疗,主要给以补液、抗感染、小剂量胰岛素持续应用,患者补液过程中出现胸闷、气喘,予减少补液速度、强心等治疗,症状改善,空腹血糖控制在12 mmol/L左右,并转入我科(即6月18日转入内分泌科),患者腹泻停止,仍有腹胀、腹痛,伴有恶心。入内分泌科时体检:体温37.0℃,脉博142次/分,呼吸22次/分,血压90/60 mmHg,神志清,急性病容,体型超重,全身皮肤黏膜无黄染,双侧肘部、膝关节部及臀部,皮肤颜色浅黄,见多个质硬、界限清楚、直径约3 mm黄色圆形结节和丘疹,见图1、2,浅表淋巴结未及肿大,颈软,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,心界不大,心率142次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹膨隆,软,上腹部有压痛,无反跳痛,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理征未引出。既往史:8个月前产1个男孩(G1P1),分娩时空腹血糖10 mmol/L左右,诊断为糖尿病,给予胰岛素治疗3个月,自行停用,近2个月空腹血糖11 mmol/L左右,继续甘舒霖30 R早20 U、晚14 U皮下注射,血糖控制尚可,空腹血糖6 mmol/L左右,转内分泌科急查。胸部及全腹部CT示:肺炎,胸腔积液;胰腺炎,胰腺周围液性密度影;脂肪肝,见图3、4。血尿淀粉酶不高,普外科会诊考虑胰腺炎。转普外科主要以急性胰腺炎进行保守治疗,禁食、补液、抗感染、硭硝外敷、胰岛素持续应用等,7 d后患者腹痛消失,腹胀等好转,10 d后进食。胸腹部CT复查示:胸腔积液消失,胰腺周围渗出逐渐消失。21 d后胰腺CT示:胰腺轮廓清晰,并康复出院,出院继续胰岛素皮下注射及降血脂治疗。患者胰腺炎诊断前的血、尿淀粉酶、血糖、血钾、血钙等指标变化见表1、2。