一例回肠破裂合并结肠癌患者的诊治思考

1病例资料男性患者,47岁。突发腹痛伴恶心、呕吐1 h入院。入院查体:体温:36.30℃,脉搏:76次/min,板状腹、全腹压痛及反跳痛,肠鸣音稍弱。腹平片提示膈下见游离气体。考虑消化道穿孔,急诊行剖腹探查术。术中见距回盲部50 cm的回肠肠管增厚、变硬,系膜缘见肿大淋巴结。其余小肠、升结肠未见异常。距回盲部55 cm左右肠管对系膜缘肠壁有一约2.0 cm的破裂口。腹腔见大量肠内容物。予以破裂肠管修补、腹腔冲洗、增厚肠壁和系膜肿大淋巴结活检。病理结果:肠壁内出血伴多量中性粒细胞浸润、淋巴结无异常。术后第4 d恢复排气、排便,逐渐恢复饮食,除切口感染外恢复良好。术后1个月患者出现阵发性腹痛,肛门停止排气、排便。听诊肠鸣音活跃,可闻及气过水声。予以灌肠后恢复排气、排便,腹痛缓解。此后一周内上述症状反复发作,腹平片可见小气液平面。遂行肠镜及病理学检查,提示结肠肝区高级别上皮内瘤变、灶性癌变。积极做好术前准备后,行右半结肠根治性切除。术后出现吻合口漏、胃瘫。1个月后发生上消化道大出血,积极抢救后出血停止,生命体征趋于稳定,但出现尿崩症,48 h后死亡。2 讨论2.1 回肠破裂和结肠癌有无关系 结肠癌大体分为肿块型、溃疡型、浸润型。浸润型癌肿沿肠壁呈浸润性生长,肠壁僵硬,肠管扩张差,很快引起肠腔环形狭窄,易发生急性肠梗阻,梗阻性大肠癌易合并肠穿孔。本例患者为横结肠浸润型低分化腺癌,癌肿浸润性生长后,致肠管环状狭窄,肠内容物难以顺利通过狭窄部,而近端为回盲瓣,形成闭袢性肠梗阻,造成闭袢段肠管压力增高、扩张,引起肠管血运障碍。另外,梗阻后细菌的大量生长繁殖,产生大量毒素,加之结肠肠壁本身较薄,从而导致肠壁坏死和穿孔。但很少能影响到隔着回盲瓣的末端回肠。蔡三军教授[1]阐述结肠癌合并肠穿孔中,约3/4发生于肿瘤所在的肠壁,25%发生在肿瘤近端结肠。故笔者认为本例患者回肠破裂与横结肠癌没有直接关系。