根本原因分析行动在1例中心吸氧流量表跌落不良事件中的应用

目的对1例中心供氧流量表跌落不良事件应用根本原因分析行动RCA2进行分析整改。方法采用瑞士奶酪理论思考模式,运用访谈法、头脑风暴法、五问法、投票法、绘制鱼骨图明确要因,结合三现原则进行验证,确定吸氧操作标准缺陷、氧气终端位置设计缺陷、带教未做到放手不放眼为根本原因。拟订整改计划、执行整改措施、及时反馈、效果评价。结果运用RCA2进行不良事件管理,能够弥补RCA的不足,有效避免不良事件的再次发生,促进医院安全管理工作的发展。