糖皮质激素治疗感染性胆管炎引起肝内胆汁淤积1例报告

Glucocorticoid treatment of intrahepatic cholestasis caused by infectious cholangitis: A case report

1 病例资料患者男性,46岁,因“间断发热、上腹痛半月,加重伴尿黄10 d”于2018年1月11日入本院。患者半月前劳累受凉后出现发热,体温最高39℃,伴寒战,无盗汗、关节肿痛等,于当地医院给予消炎等对持治疗(具体不详),症状未见明显好转,并出现中上腹部胀痛,无放射痛,伴恶心、呕吐、尿黄,皮肤瘙痒,白陶土样便。给予保肝、褪黄、降酶等对症治疗(具体不详),腹痛好转,但胆红素呈进行性升高,遂行胆囊造瘘术,并因右肾结石、积水,血清肌酐明显升高行右侧肾盂造瘘术,病情无明显好转,遂就诊于本院。既往:8年前因发热、皮肤黄染,不伴腹痛,于当地医院诊断为胰腺炎,给予对症治疗(具体不详)后,症状好转,未明确胰腺炎病因,自行口服“优思弗、奥美拉唑、水林佳,各1片/d”,否认肝炎病史、酗酒史。查体:皮肤、巩膜重度黄染,右上腹留置胆囊造瘘引流管1枚,右侧肾盂造瘘引流管1枚。当地医院2018年1月4日检查结果示降钙素原(PCT)4.01μg/L;血常规:WBC 3.88×10 9/L,中性粒细胞3.45×10 9/L,中性粒细胞百分比88.8%,PLT 98×10 9/L。本院2018年1月11日肝功能检查结果示:AST 127.7 U/L,ALT 242.3 U/L,GGT 368.2 U/L,ALP 267.3 U/L,总蛋白56.0 g/L,Alb 28.9 g/L,TBil 389.0μmol/L,DBil 311.7μmol/L,IBil 77.3μmol/L,总胆汁酸165.2μmol/L;尿常规:尿胆红素(+++)。血常规、CRP、PCT、凝血常规、抗核抗体、抗线粒体抗体、风湿三项、免疫五项、IgG4未见明显异常。自身免疫性肝炎相关抗体阴性,甲、乙、丙、戊型肝炎标志物阴性。胆汁培养:3 d无菌生长。腹部CT(2018年1月12日,图1)示:(1)肝左叶外侧段可疑低密度影;(2)胆囊造瘘中,胆囊炎,胆囊泥沙样结石。肺CT(2018年1月12日)示:(1)双肺散在少许炎症;(2)右肺上叶磨玻璃影。经内镜逆行胰胆管造影(2018年1月16日)示:十二指肠降段见乳头肿大明显,开口明显狭窄,肝内外胆管显影纤细,无明确占位改变,胆管内植入7 Fr直型鼻胆管。入院后主诊断为“肝损伤、胆系感染”。患者发病时当地化验提示PCT及中性粒细胞百分比升高,WBC及PLT降低,考虑存在重症感染;入院时血常规、CRP等感染性指标正常,不除外与当地消炎治疗相关,遂给予头孢哌酮钠/他唑巴坦抗感染、甘草酸单胺半胱氨酸保肝、腺苷蛋氨酸退黄及对症支持治疗后,TBil仍持续升高至637.2μmol/L,以DBil(429.2μmol/L)升高为主,考虑患者不除外肝内胆汁淤积,每日输注血浆前给予地塞米松5 mg静脉注射(相当于33 mg醋酸泼尼松片)。5 d后TBil下降至489.5μmol/L,考虑激素治疗有效,更改激素为醋酸波尼松片40 mg,1次/d,晨起顿服;1周后TBil下降至274.1μmol/L,醋酸波尼松减量至35 mg,1次/d,晨起顿服;5 d后TBil下降至177.7μmol/L,醋酸波尼松减量至30 mg,1次/d,晨起顿服,并行肝穿刺。病理诊断(图2):淤胆性肝炎,重度肝内淤胆,考虑感染性胆管炎。2 d后患者TBil下降至123.4μmol/L,病情明显好转出院。