住院病案首页入院病情填写质量分析及改进对策

目的:通过分析住院病案首页中入院病情的填写情况,归纳出医生填写错误的常见原因,提出改进措施。方法:通过随机抽样原则抽取某三甲医院2018年2月515份住院病案首页,根据不同入院病情分类填写、不同诊断入院病情填写、不同科室入院病情填写情况分别进行分析。结果:入院病情填写归类为"情况不明"的准确率最高为95.71%,"临床未确定"的正确率最低为17.65%。根据各科室总体填写情况,以入院病情填写正确率四分位间距划分等级,正确率≥93.67%以上记为优秀、79.48%～93.67%之间记为良好、≤79.48%记为较差,经统计三个等级科室入院病情填写正确率存在统计学差异(P<0.001)。结论:根据不同等级的科室,采取分层次分重点干预,以提高入院病情的填写准确率。