基于规则引擎的过程化医保费用审核

随着医疗保险的普及,医疗资源的浪费、流失给医保基金带来了巨大压力。医保项目愈来愈趋于精细化,涵盖范围愈来愈广泛,对医疗工作者来说,为了避免医保费用违规而去了解这些规则明细也是巨大的挑战,因此借助信息化手段来对医疗保险费用进行审核是有必要的。本文阐述了某院根据门诊和住院不同的业务特点,基于医保规则引擎库,实现了多环节的医疗过程费用审核体系,并通过信息系统与临床工作人员进行费用违规的交互,同时为医保办等相关部门提供了医保费用违规信息的实时监控软件,便于与临床及时沟通费用违规情况,从而加以纠正,以尽量减少医保基金的违规支出。