视频监控系统在消毒供应中心1例不良事件分析中的应用

消毒供应中心(central sterile supply department,CSSD)是医院内承担所有重复使用的诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门,是控制医院感染保证医疗护理安全的重要环节[1]。近年来消毒供应中心得到了国家及医院层面各级领导的高度重视,趋于专业化、集中化、自动化的发展方向,在基础建设、设备配备和医院感染监测工作上得到大量的人力物力投入,以保证医疗工作质量和病人安全,同时也对消毒供应中心的质量管理提出了更高的要求。消毒供应中心工作性质存在特殊性,有实体分区隔断,区域多,人员、物品不交叉不逆流,器械物品呈产业链模式进行流动,一件物品会经过多环节、多人处理,一旦出现问题情况复杂,不易查找原因。针对上述情况,2016年10月我院建立分院消毒供应中心之初即深入思考,在工作各个区域均安装了数字化高清摄像头,科室内即可调取监控信息,发现问题后能在环节质量追溯上起到了非常重要的作用。现对2017年4月我科发生的1例器械清洗不合格而出现不良事件进行追踪分析,现将情况介绍如下。