一次性输液器使用中不良事件调查及原因分析

目的调查并掌握平顶山市临床使用一次性输液器不良事件的原因,为企业改进产品质量和政府部门加强对一次性输液器的监管提供科学依据。方法对平顶山市某一企业2017年销售给本市医疗机构的一次性输液器所发生的不良事件进行逐一开展调查,并对不良事件的风险因素进行分析。结果 9例不属于不良事件,主要表现为包装袋漏气、钢针弯曲、黑点、配件脱落等在产品使用前发现产品质量问题的事件予以剔除,占总报告的25.7%。在调查的26例临床使用一次性输液器发生的不良事件中,一次性输液器漏液者13例,占50.0%;穿刺部位红肿者6例,占23.0%;钢针钝者3例,占12.0%,下液不畅者2例,占7.5%,调节器开关失灵者2例,占7.5%。其中一次性输液器漏液问题最为突出。结论加强一次性输液器市场质量监管,培训和提升医护人员对使用一次性输液器发生不良事件的认知能力,是管控使用一次性输液器发生不良事件的关键措施。