根本原因分析行动在1例压力蒸汽灭菌器快速生物监测阳性结果的应用

目的探讨根本原因分析行动(Root Cause Analysis and Actions,RCA2)在压力蒸汽灭菌器快速生物监测阳性结果的应用。方法回顾性分析1例压力蒸汽灭菌器快速生物监测阳性结果事件,应用RCA2分析系统缺陷根源,拟定改善计划并对整改效果进行评价。结果压力蒸汽灭菌器快速生物监测质量明显提高。结论 RCA2将解决系统的根本原因为目标,重点关注整改对策的制定、实施、监督、检测和反馈,有效避免类似事件再发生。