根本原因分析法在深静脉血栓不良事件中的应用

目的通过对1例深静脉血栓不良事件进行根本原因分析,找出原因并制定出有效的改进措施,避免类似事件再发生,并将根本原因分析法推广应用到医院不良事件的管理中。方法运用根本原因分析法(RCA)对发生深静脉血栓的全过程进行系统分析,找出发生失误的根本原因,制订出可行的改善计划并有效执行,达到质量的持续改进。结果实施RCA后医生护士相关理论考核平均分、医生诊治流程符合率、护士处置流程符合率、急诊病人绿色通道使用率以及新的DVT评分表评分正确率均显著提高。结论运用RCA对深静脉血栓不良事件发生原因进行系统分析并采取相应改进措施,有效提高了医生护士规范预防处置深静脉血栓的意识和能力,避免了类似事件的再发生,值得在医院不良事件管理中推广应用。