1例电刀负极板粘贴致皮肤灼伤的根因分析与防范

高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的医疗器械,它通过有效电极端产生的高频电压电流与机体接触时对组织进行加热,从而达到对机体组织进行分离的治疗目的[1]。由于使用中会有高密度的电流通过人体,操作不当会导致机体灼伤[2]。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一种对不良事件进行科学、系统的分析,找出问题的根本原因并加以改正,避免类似不良事件再次发生的回溯性失误分析工具,它着眼于整个系统,并非针对个人错误的追责[3]。我院于2018年6月发生1例因电刀负极板粘贴方向导致的病人皮肤灼伤,通过根本原因分析查找导致灼伤的近远端因素,加强培训与设备管理,严格操作规范,提高医护人员的安全意识和操作规范。现报告如下。