美国医疗照顾保险处方药计划“政商合作”运行模式及启示

完善我国大病医疗保险中政府与商业保险机构的合作机制,促进我国大病医疗保险更加高效的运行是我国大病医疗保险制度发展的必然需求。本文基于比较法学的研究视角,选择美国公共医疗保险中的医疗照顾保险(Medicare)处方药计划(Part D)进行剖析,重点阐述了Medicare Part D中"政商合作"如何构建全过程的管理与风险分担机制。研究发现,美国Medicare Part D通过事前宽口径遴选准入、事中第三方专业审核机构处方干预、事后评级公示的方法,在政府主导、商业保险公司具体经办的模式下构建了较为完善的风险控制与分担机制。因此,本文在结合我国大病医疗保险制度发展现状及问题的基础上,从商业保险公司的准入、医疗费用审核控制、定期考核公示三个方面提出了完善建议。