根本原因分析法在血液透析患者发生导管感染中的应用

目的探讨根本原因分析法(root cause analysis,RCA)在预防血液透析中导管感染中的应用效果。方法应用RCA对2017年7月-2018年6月血液透析患者中发生的19例导管感染患者进行调查分析,确认根本原因,制定防范措施并贯彻执行。结果实施RCA后,2018年1月-6月发生的导管感染例数下降至7例,感染发生率由0.062%下降至0.035%,改进后置管操作更加规范,置管后管路维护操作流程较前改进。结论RCA是一种有效的临床管理工具,可以帮助从系统的角度寻找问题的根本原因,从而有针对性地采取防范措施并加以执行,有效降低血液透析导管感染的发生率,为患者提供医疗服务。