医院中医病案首页质量分析与影响因素

Quality analysis and influencing factors of the front page of TCM medical records in hospital

目的:分析医院中医病案首页质量情况及其影响因素。方法:收集中医病案600份,观察病案首页填报完整性、治疗类别、中药制剂使用、出院中医诊断、出院西医诊断、西医主要诊断选择、西医主要诊断编码、主要手术及操作编码、住院费用等信息,筛检中医病案首页缺陷,分析影响数据质量的主要因素,并提出相应的处理方法。结果:中医病案首页填报不全125份,缺陷率为20.83%;西医主要诊断编码错误89份,缺陷率为14.83%;中药制剂使用填报错误87份,缺陷率为14.50%;西医主要诊断选择错误67份,缺陷率为11.17%;主要手术及操作编码错误或漏编19份,缺陷率为3.17%;出院西医诊断填写不全18份,缺陷率为3.00%;主要手术及操作不填写13份,缺陷率为2.17%;出院中医诊断不准确11份,缺陷率为1.83%;治疗类别错误8份,缺陷率为1.33%;费用信息不准确2份,缺陷率为0.33%。结论:医院中医病案首页质量缺陷主要为中西医主要诊断编码及中药制剂使用填报方面存在明显质量问题,主要原因为医务人员书写不规范。