157例导管脱出不良事件分析及风险防控

目的明确重点防范脱出导管类型,分析导管脱出原因并提出改进建议。方法回顾性分析导管脱出事件157例,包括导管类型、发生时间、事件级别、原因统计、综合评价。结果中心静脉置管、鼻肠管、气管插管、胸腔引流管发生导管脱出风险高;24:00~6:00时段及三餐前后7:00、13:00、19:00是高发时段;告知不足、评估不足、导管固定方法不足、责任心不强、督导不足、培训不足、人员配置不足、交接班不认真是主要原因。结论建立导管脱出风险评价模型能够明确重点防范脱出导管类型,应用风险评估表、强化培训是防范导管脱出事件发生的重点。