静脉药物配置中心差错分析及防范措施

Analysis on errors and preventive measures in pharmacy intravenous admixture service

目的通过对医院静脉药物配置中心(PIVAS)出现的差错进行分析,探讨减少差错的有效措施,保障患者用药安全。方法调取2018年7月—2019年6月北京协和医院PIVAS发生的差错数据,利用Microsoft Excel 2007对差错发生的岗位、具体差错内容及差错发生的原因进行汇总分析,并有针对性地提出防范措施。结果在所分析时间段内,该院PIVAS共计发生内部差错138个,无外部差错。其中配制全静脉营养液过程中产生100个差错,占比72.46%;配制化疗药物过程中产生38个差错,占比27.54%。因人为因素产生差错的工作环节集中在输液配制前拣药及配制环节,差错共计113个。除此之外,耗材和药品的质量问题及信息系统未自动同步信息也是导致发生差错的因素。结论通过采取制定规范化的工作制度、加强工作人员培训、严格执行输液配制操作规范等防范措施,可使PIVAS差错率降低。