放疗中患者突发呼吸心跳骤停事件根因分析与改进

目的:从一例放疗中,患者突发呼吸心跳骤停事件入手,探讨系统及流程的改进,保障患者安全。方法:通过根本原因分析法,利用叙事时间表、鱼骨图等管理工具,对该事件阐述和原因剖析。结果:放疗中患者安全监护系统不完善;医疗风险和注意事项告知不充分;对放疗中患者的监控观察不到位;技师对患者病情认识不足;患者高龄、肿瘤晚期且基础疾病多。结论:坚持思想政治工作的引领作用;构建全方位放疗中患者安全监护系统;完善放疗前风险和注意事项的告知;建立放疗患者病情评估分级管理制度;加强对放疗中患者的监控观察。