1例导尿管滞留膀胱不良事件的原因分析与改进措施

通过追踪1例ICU患者发生谵妄拉拽尿管,而护士应急处置不当所导致的导尿管滞留膀胱的护理不良事件,分析事件发生原因并通过建立谵妄评估制度和流程、加强对护士非计划拔管的模拟培训、强化护士评判性思维的建立及改进约束工具等改进措施,提高护士的应变处置能力,同时疏导护士压力,促进护士成长,保障患者安全。