石狮市医共体框架内社区卫生服务中心糖尿病管理新模式探索

目的以石狮市湖滨社区卫生服务中心为例,探索医共体框架内社区糖尿病管理新模式。方法社区卫生服务中心开设“糖尿病前期门诊”将糖尿病防治关口提前;石狮市医共体根据糖尿病的疾病发展四个阶段(糖尿病前期-初诊糖尿病期-糖尿病稳定期-糖尿病波动/并发症期),创新性探索建立“1/3-2/4”的区域血糖全程分级管理模式。建设“互联网+”智慧血糖管理系统。根据这三种新的社区慢病管理模式制定医共体双向转诊方案。结果石狮市湖滨社区卫生服务中心自2020年3月6日至开设糖尿病前期门诊,至2021年8月31日共筛查了325位高危人群,其中诊断糖尿病137例,糖尿病前期131人,糖耐量正常57人。依托“1/3-2/4”的区域血糖全程分级管理模式,2020年上半年从社区上转医共体上级医院(石狮市总医院)内分泌科新诊断糖尿病、有并发症期糖尿病病人18人次(去年同期5人次),石狮市总医院下转至社区随访糖尿病病人104人(去年同期48人次),有效地促进双向转诊联动。通过智慧医疗系统实现居民血糖居家实时监测,医共体内各单位实时管理。结论医共体框架内上级医院和社区卫生服务中心在糖尿病管理中发挥各自不同的定位和职能,实现对糖尿病患者无缝管理。