卡瑞利珠单抗治疗食管癌致免疫性心肌炎1例

Camrelizumab induced myocarditis in the treatment of esophageal carcinoma: a case report

患者女, 73岁。2020年4月, 因进食后间断呕吐4个月, 在阳泉市第一人民医院行胃镜检查, 发现食管下段病变, 活检病理诊断为食管低分化鳞状细胞癌。5月7日入住我科。患者既往有高血压和心肌梗死病史, 日常血压基本控制在正常范围, 并规律服用治疗冠心病药物。入院CT检查示, 食管下段-贲门区占位, 纵隔内上腔静脉后-气管隆突区、主动脉弓下及食管下段旁可见多发淋巴结肿大, 肝门区、胃小弯侧多发肿大、融合淋巴结。11日开始行紫杉醇+奈达铂一线化疗2个周期。7月2日开始行同步放化疗, 放疗剂量60 Gy, 分30次完成, 同步奈达铂30 mg化疗, 每周1次。2021年1月14日复查CT, 提示肝转移, 纵隔、腹腔淋巴结较前增大。23日开始行二线吉西他滨单药化疗2个周期。3月13日复查CT, 示新发肺转移灶。完善心肌酶谱、高敏肌钙蛋白Ⅰ和脑利钠肽基线检查后, 于22日开始行卡瑞利珠单抗治疗, 200 mg静脉滴注, 每3周1次。24日患者行心脏彩色多普勒超声检查过程中出现间断胸痛, 当时射血分数为59%, 二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图检查未见急性心肌梗死异常改变。血高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 770.60 ng/L。请心内科会诊后, 给予硝酸异酸梨酯片含服, 胸痛缓解。25日患者血高敏肌钙蛋白Ⅰ> 40 000 ng/L, 心电图、心脏彩色多普勒超声检查与24日无明显变化。考虑患者免疫治疗基线筛查时高敏肌钙蛋白正常(<1.5 ng/L), 目前明显升高, 心内科医师暂不考虑心肌梗死可能, 故高度怀疑免疫性心肌炎。根据患者体重(45 kg), 予甲泼尼龙200 mg冲击治疗, 复查高敏肌钙蛋白Ⅰ为11 990.60 ng/L, 再次行甲泼尼龙200 mg冲击治疗。26日高敏肌钙蛋白Ⅰ为2 656.30 ng/L, 较前明显下降, 继续甲泼尼龙400 mg冲击治疗。当日下午患者再次出现间断胸痛, 高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 599.80 ng/L, 予硝酸甘油对症治疗, 胸痛缓解。27日高敏肌钙蛋白Ⅰ为31 859.70 ng/L, 再次明显升高, 脑利钠肽前体为14 044.0 ng/L, 故将甲泼尼龙加量至1.0 g, 并予吗替麦考酚酯0.5 g口服, 2次/d。28日高敏肌钙蛋白Ⅰ为7 165.00 ng/L, N端-B型钠尿肽前体为10 434.0 ng/L, 肌酸激酶同工酶为54 U/L, 乳酸脱氢酶为454 U/L, α羟基丁酸脱氢酶为376 U/L。心脏彩色多普勒超声检查示, 射血分数为55%。继续行甲泼尼龙1.0 g冲击治疗, 同时加用艾司奥美拉唑抑酸护胃, 辅酶Q10、尼可地尔改善心肌供血供氧和能量代谢, 患者病情逐渐好转。甲泼尼龙1.0 g冲击治疗5 d后, 按500、240、120 mg逐渐减量, 各使用1周, 患者心肌损伤指标迅速回落。4月12日高敏肌钙蛋白Ⅰ为19.50 ng/L, N端-B型钠尿肽前体为2 148.0 ng/L, 肌酸激酶同工酶为57 U/L, 乳酸脱氢酶为371 U/L, α-羟基丁酸脱氢酶为273 U/L, 患者病情明显好转。2021年4月14日患者出院时, 甲泼尼龙减量至80 mg, 1次/d。