中医眼科病历质量缺陷原因分析与管理对策

目的:调查中医眼科病历质量缺陷现状,分析发生原因,并给出管理对策。方法:选取医院2020年3月—2021年3月1 780份眼科住院病历作为调查资料,选取眼科9名临床医师作为调查对象,按照《病历书写基本规范》的相关要求对病历质量进行检查,并通过座谈会及个人访谈的形式调查医师出现病历缺陷的原因。结果:1 780份眼科病历中,存在质量缺陷的病历有129份,缺陷项目占比从高到低依次为病历首页信息缺失或错误、病史主诉缺陷、病程记录缺陷、手术记录缺陷、体格检查缺陷。在原因调查中发现工作强度大导致书写病历时间少,缺乏病历规范化书写培训,对病历重要性认识不足及病历质量监控体系不完善是导致发生病历质量缺陷的主要原因。结论:医院中医眼科病历质量仍存在一定问题,应强化管理与监控力度,建立病历质控运行机制,改进病历质量检查标准,加强病历书写规范和相关法律法规培训,从而有效提升医院病历质量。