1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的根本原因分析

Root cause analysis of a case of cardiac and respiratory arrest caused by multiple endotracheal intubation and extubation

通过根本原因分析法分析1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因,制定并执行改善计划的方法。严格掌握拔管指证,实行以计划、评估、准备、实施、拔管后护理的阶梯式程序化气管拔管策略,结合营养支持和功能锻炼以提高病人营养状况,改善病人肌力,提高气管插管拔管的耐受性,在可控、分步且可逆的前提下拔除气管插管等综合护理措施,从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。