原发性十二指肠间质瘤行根治性手术临床疗效及预后影响因素的多中心回顾性研究

Clinical efficacy and prognostic influencing factors of radical surgery for duodenal gastro-intestinal stromal tumor:a multicenter retrospective study

目的探讨原发性十二指肠间质瘤(GIST)行根治性手术的临床疗效及预后影响因素。方法采用回顾性队列研究方法。收集2010年1月至2020年4月我国17家医学中心收治的741例(上海交通大学医学院附属仁济医院121例、中国人民解放军总医院121例、华中科技大学同济医学院附属协和医院116例、复旦大学附属肿瘤医院77例、四川大学华西医院77例、广东省人民医院31例、福建省肿瘤医院24例、福建医科大学附属协和医院22例、中国医科大学附属盛京医院25例、中南大学湘雅医院19例、浙江省肿瘤医院23例、辽宁省肿瘤医院17例、厦门大学附属第一医院17例、中山大学附属肿瘤医院15例、南京医科大学第一附属医院14例、厦门大学附属中山医院14例、中国人民解放军空军总医院8例)原发性十二指肠GIST行根治性手术治疗患者的临床病理资料;男346例,女395例;年龄为55(17~86)岁。观察指标:(1)新辅助治疗情况。(2)手术及术后情况。(3)随访情况。(4)分层分析。采用门诊或电话方式进行随访,患者行新辅助治疗期间每3~6个月随访1次,行根治性手术治疗后每6~12个月随访1次,了解患者肿瘤复发和生存情况。随访时间截至2022年4月。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率,采用Log-Rank检验进行生存分析。单因素及多因素分析采用COX回归模型。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配,匹配容差为0.02。结果(1)新辅助治疗情况。741例患者中,34例行新辅助治疗,治疗时间为8(3~44)个月。34例新辅助治疗患者行手术治疗前肿瘤退缩达部分缓解、疾病稳定、疾病进展分别为21、9、4例。34例患者行新辅助治疗前肿瘤长径为8.0(3.0~26.0)cm,行手术治疗前肿瘤长径为5.3(3.0~18.0)cm,肿瘤退缩比例为31.9%(-166.7%~58.3%)。(2)手术及术后情况。741例患者中,34例行新辅助治疗后接受根治性手术治疗,707例直接行根治性手术治疗。741例患者均顺利完成手术,手术方式为开腹手术、腹腔镜手术、内镜手术分别为633、102、6例;633例开腹手术和102例腹腔镜手术患者手术切除范围为胰十二指肠切除(PD)238例,十二指肠局限性切除497例(十二指肠楔形切除226例、远端胃部分切除55例、节段性十二指肠切除204例、十二指肠肿瘤局部切除或节段性十二指肠联合胃大部切除12例)。741例患者中,131例发生术后并发症,其中并发症Clavien-Dindo分级Ⅰ~Ⅱ级113例,≥Ⅲ级18例。741例患者术后住院时间为13(4~120)d。707例直接行根治性手术治疗患者中,术后评估371例改良美国国立卫生研究院(NIH)危险度分级为极低危、低危、中危,336例为高危。205例高危患者接受术后伊马替尼辅助治疗,治疗时间为24(6~110)个月。(3)随访情况。741例患者均获得术后随访,随访时间为58(7~150)个月。随访期间,110例患者发生肿瘤复发转移。741例患者1、3、5年总生存率分别为100.0%、98.6%、94.5%,1、3、5年无病生存率分别为98.4%、90.9%、84.9%。707例直接行根治性手术治疗患者1、3、5年总生存率分别为100.0%、98.5%、94.3%,1、3、5年无病生存率分别为98.4%、91.1%、85.4%。(4)分层分析。①直接行根治性手术治疗患者预后因素分析。单因素分析结果显示:肿瘤原发灶位置、肿瘤长径、核分裂象计数、改良NIH危险度分级、肿瘤基因信息是影响707例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者总生存的相关因素(风险比=0.43,0.18,0.22,0.06,0.29,95%可信区间为0.20~0.93,0.09~0.35,0.10~0.50,0.03~0.12,0.09~0.95,P<0.05);肿瘤原发灶位置、肿瘤长径、核分裂象计数、改良NIH危险度分级是影响707例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者无病生存的相关因素(风险比=0.65,0.25,0.25,0.10,95%可信区间为0.41~1.03,0.17~0.37,0.15~0.42,0.07~0.15,P<0.05)。多因素分析结果显示:肿瘤原发灶位置位于十二指肠水平部、核分裂象计数>5个/50高倍视野、肿瘤基因KIT第9外显子突变是影响剔除342例缺失肿瘤基因信息患者后365例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者总生存的独立危险因素(风险比=2.85,2.73,3.13,95%可信区间为1.12~7.20,1.07~6.94,1.23~7.93,P<0.05)。肿瘤长径>5 cm、核分裂象计数>5个/50高倍视野是影响707例直接行根治性手术治疗原发性十二指肠GIST患者无病生存的独立危险因素(风险比=3.19,2.98,95%可信区间为2.05~4.97,1.99~4.45,P<0.05)。②术后辅助治疗对肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者预后的影响。336例肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者中,205例接受术后辅助治疗患者5年总生存率、5年无病生存率分别为94.6%、77.3%,131例未接受术后辅助治疗患者上述指标分别为83.2%、64.4%,两者比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=8.39,4.44,P<0.05)。205例接受术后辅助治疗肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者中,治疗时间<36个月106例,患者5年总生存率、5年无病生存率分别为87.1%、58.7%;治疗时间≥36个月99例,患者上述指标分别为100.0%、91.5%;两者比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=13.92,29.61,P<0.05)。③不同手术方式患者疗效比较。具有完整临床资料583例行开腹手术和83例行腹腔镜手术患者倾向评分匹配前肿瘤原发灶位置(十二指肠球部、降部、水平部、升部),肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm)分别为95、307、147、34例,331、252例和15、46、17、5例,67、16例,两者肿瘤原发灶位置比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.94,P>0.05),肿瘤长径比较,差异有统计学意义(χ^(2)=17.33,P<0.05)。倾向评分匹配后开腹手术和腹腔镜手术患者均为83例,两者肿瘤原发灶位置(十二指肠球部、降部、水平部、升部),肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm)分别为16、39、20、8例,67、16例和15、46、17、5例,67、16例,两者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=1.54,0.00,P>0.05);倾向评分匹配后,开腹手术和腹腔镜手术患者术后并发症,并发症Clavien-Dindo分级(Ⅰ~Ⅱ级、≥Ⅲ级),术后住院时间,5年总生存率,5年无病生存率分别为17例,12、5例,11(5~120)d,92.0%,100.0%和9例,7、2例,11(5~41)d,91.6%,97.3%;两者术后并发症、术后住院时间、5年总生存率、5年无病生存率比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=2.91,Z=3365.50,χ^(2)=3.02、1.49,P>0.05),并发症Clavien-Dindo分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。④肿瘤原发灶位于十二指肠降部患者不同手术切除范围疗效比较。289例具有完整临床资料肿瘤原发灶位于十二指肠降部的患者中,手术切除范围为PD和十二指肠局限性切除分别为156例和133例,两者倾向评分匹配前肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm),肿瘤与肠系膜相对位置(对系膜缘、系膜缘)分别为71、85例,28、128例和92、41例,120、13例,两者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=16.34,150.10,P<0.05)。倾向评分匹配后手术切除范围为PD和十二指肠局限性切除均为41例,两者肿瘤长径(≤5 cm、>5 cm),肿瘤与肠系膜相对位置(对系膜缘、系膜缘)均为28、13例,16、25例,两者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=0.00,0.00,P>0.05);倾向评分匹配后手术切除范围为PD和十二指肠局限性切除患者术后并发症,并发症Clavien-Dindo分级(Ⅰ~Ⅱ级、≥Ⅲ级),术后住院时间,5年总生存率,5年无病生存率分别为13例,11、2例,15(9~62)d,94.2%,64.3%和9例,8、0例,15(7~40)d,100.0%,78.8%;两者术后并发症、5年总生存率、5年无病生存率比较,差异均无统计学意义(χ^(2)=0.99,0.34,1.86,P>0.05),并发症Clavien-Dindo分级比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后住院时间比较,差异有统计学意义(Z=614.50,P<0.05)。结论原发性十二指肠GIST行根治性手术治疗的临床疗效较为理想,肿瘤原发灶位置位于十二指肠水平部、核分裂象计数>5个/50高倍视野、肿瘤基因KIT第9外显子突变是影响直接行根治性手术患者总生存的独立危险因素;肿瘤长径>5 cm、核分裂象计数>5个/50高倍视野是影响直接行根治性手术患者无病生存的独立危险因素。行开腹手术和行腹腔镜手术患者近期疗效及远期预后比较,差异均无统计学意义。对于肿瘤原发灶位于十二指肠降部患者,手术切除范围为PD患者术后住院时间长于十二指肠局限性切除患者。对于肿瘤改良NIH危险度分级为高危患者,行术后辅助治疗且治疗时间≥36个月均有利于患者预后。