中医运行病历质量控制方法探讨

目的:探讨中医运行病历质量控制的方法。方法:从某医院的电子病历管理系统中,搜索2015—2020年运行病历质量控制检查过程中所暴露出的问题,进行分类汇总分析,并完成相关的问卷调查。结果:2015—2020年运行病历质量控制检查过程中共发现问题5 321条,其中涉及到中医病历的652条,占12.25%。其中以“辨证辨病依据”出现的问题数量最大,共124条、占19.02%,另外“诊断依据”出现问题的共87条、占13.34%,“四诊信息不完整”共73条、占11.20%。在医师的首次病程记录书写过程中,44.38%的医师表示鉴别诊断很难完成,40.63%的医师表示辨证辨病很难完成,19.38%的医师表示病历特点的书写很难完成。在上级医师查房未给出具体的诊疗意见时,64.38%的医师表示会依据《中医病历书写基本规范》中的要求,书写上级医师查房的意见。33.75%的医师会在病历中写明上级医师同意目前的诊断与治疗。在患者诊断明确的情况下,64.38%的医师表示还是应该书写鉴别诊断,其重点在于类、证的鉴别。调查结果显示,在目前实施的中医病历质量控制评价指标体系中有18个条目被医师认为需要进行分值的调整,其中52.50%的医师认为条目“危重病例的病程记录有缺陷”的分值需要增加,38.13%的医师认为条目“主任医师查房未体现出学术新进展”的分值需要减少。结论:中医病历的管理需要紧紧围绕医疗安全的核心制度进行,依据目前的实际情况,推荐尽快建立全国范围内容易的中医病历相关标准,保证中医服务的特色突出,在可以保证中医病历书写质量的基础上,适当调整病历中各条目的权重和分数值,促使评价标准更加符合实际工作的需要。