医保智能监控在医院管理中的探索和应用

在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下,为减少医保违规行为和降低医保拒付风险,进一步提高医院医保管理效率,广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT,协调推进,根据最新医保管理规定和临床诊疗规范,建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来,医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少,差异均有统计学意义(P<0.001),并进一步规范临床医疗行为。实践表明,医院医保智能监控系统对减少医保违规拒付、加强医院管理、弥补线下监管不足、维护参保患者权益等方面有较好的效果。