【评论】完整括约肌间纵肌切除术可能是减少经括约肌间切除术后局部复发的关键

背景:尽管全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)被认为是直肠癌的标准术式,但经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)的技术定义和评估方法却未进行探究。本研究旨在介绍完整ISR的手术操作,并评估完整括约肌间纵肌切除术(total intersphincteric longitudinal mus⁃cle excision,TILME)是否有助于ISR的完整性及减少复发。方法:本研究连续纳入接受机器人辅助低位前切除术(low anterior resection,LAR)的1080例直肠腺癌患者,收治患者的时间跨度超过10年。通过严格调整基线特征,我们对LAR组与ISR组的患者(两组之比为1:1)和三个ISR亚组的患者(部分ISR、次全ISR、完全ISR之比为2:2:1)分别进行倾向性评分匹配,对存档记录的标本和视频/照片进行重新评估,以检查TILME的完整性。结果:在接受ISR的患者中,84.5%的患者实施了完整TILME。多因素分析结果显示,不完整TILME是与5年累积局部复发率增加相关的唯一独立参数(OR为23.385,95%CI为1.492~366.421,P=0.03),并且与括约肌间纵肌周围脂肪组织情况、是否施行结肠肛管吻合术、是否施行完全ISR独立相关(P<0.001~0.05)。尽管所有患者术后12~24个月的大便失禁平均评分结果和肛管直肠测压结果均有不同程度的变差,但仍可接受。接受完整TILME患者的5年累积无病生存率和总生存率有高于接受不完整TILME患者的趋势,5年累积无病生存率为74.1%vs.60%(P=0.18),5年总生存率为85.9%vs.70%(P=0.10)。结论:TILME的完整性似乎是完整ISR的一个独立指标,可减少低位直肠癌术后的局部复发。