基于根本原因分析法的22例住院患者烫伤发生原因分析

Cause analysis of scalds in 22 inpatients based on root cause analysis

目的基于根本原因分析法(RCA)分析住院患者发生烫伤的原因。方法选取莆田市第一医院于2019~2021年发生烫伤不良事件的数据进行分析,基于RCA探讨22例住院患者发生烫伤的原因,制定改进措施,以减少住院患者烫伤不良事件的发生。结果基于RCA分析前,2019和2020年烫伤不良事件的发生率分别为8.60%和5.04%,基于RCA分析后,2021年的烫伤不良事件发生率为0.65%,较2020年明显降低(P<0.05)。结论基于RCA制定的防烫伤措施能有效减少住院患者烫伤不良事件的发生。