术前新辅助治疗肝细胞癌完全坏死成功转化1例

患者女,78岁,主因右上腹部隐痛2年余入院。2年前患者无明显诱因出现右上腹部隐痛,于外院行腹部B超发现肝血管瘤(2.0 cm×1.4 cm),未治疗。后患者腹痛症状加重。既往丙型病毒性肝炎15年,口服抗病毒药治疗1年。查体:右上腹轻压痛。实验室检查:碱性磷酸酶205.0 U/L,γ-谷氨酰转肽酶152.0 U/L,AFP 24 005.90 ng/ml,PIVKA-Ⅱ 27 610.07 Mau/ml。腹部增强CT:肝脏S8/4段扫及两枚不规则动脉期明显强化灶,门静脉左支部分分支见充盈缺损,病灶最大截面6.8 cm×6.3 cm×5.7 cm,病灶周围见散在小结节样子灶。上腹部磁共振增强成像(普美显):肝脏S8/4段扫及两枚不规则肿块,相互融合,范围约7.6 cm×6.1 cm×5.8 cm,病灶周围见散在子灶(图1);门静脉左支腔内见充盈缺损,并延伸S3段门静脉分支内(图2)。由于患者为多发肿瘤、瘤体巨大且合并门静脉癌栓形成,经多学科协作团队讨论后行转化治疗。患者先行肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)联合肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC)1次;10 d后开始行外放射治疗(肿瘤+门静脉癌栓;200 cGy×20 d);开始放疗4 d后加用仑伐替尼(8 mg/d口服;期间因乏力伴肌痛停药10 d,症状缓解后继续服药)联合信迪利单抗(200 mg静脉滴注,每3周1次),半个月后复查CT示病灶较前缩小伴强化程度减低,遂继续维持原方案。4个月后复查增强CT示病灶内见不规则低密度无强化坏死区,整体病变周围动脉期未见明确强化;上腹部磁共振增强成像(普美显)示增强扫描病变边缘及其内分隔见少许强化(图3),肝胆期呈低信号,原门静脉左支腔内见充盈缺损本次未见明确显示,mRECIST PR(图4);AFP 7.49 ng/ml;PIVKA-Ⅱ 16.09 Mau/ml。遂全麻下行开腹肝部分切除+胆囊切除术。病理诊断:肝细胞癌,瘤床均为肿瘤性坏死。出院后长期服用仑伐替尼,剂量同前。术后3个月外院复查CT未见肿瘤复发与转移;AFP 8.04 ng/ml。