摘要
目的对脑梗死患者跌倒不良事件进行根因分析及对策探讨。方法对某三甲医院神经内科2015年1月至2020年7月的29例脑梗死患者跌倒不良事件进行整理和统计,总结跌倒发生的特点,运用根因分析法对相关影响因素进行分析。结果脑梗死患者发生跌倒的时间段主要为18:00至次日07:59,占62.07%;地点主要为床旁和卫生间,占86.22%;跌倒发生时无陪护者占79.31%;防跌倒评估为中低危者58.62%;以如厕为目的的占44.84%;肌力Ⅴ-以下的占89.65%。根因分析显示,患者跌倒的根本原因为患者疾病本身原因;护士巡视不及时,培训不到位;防跌倒评估工具不敏感及环境因素等。结论从对患者进行防跌倒管理(锻炼、如厕及依从性);护士加强夜间5P巡视和健康宣教;改进跌倒风险评估;改善环境安全设置等方面避免跌倒的发生。
