某院3108例药品不良事件的帕累托图分析

Pareto Diagram Analysis of 3108 Cases of Adverse Drug Events in A Hospital

目的:通过3 108例药品不良事件上报,了解医院日常运作中的药品不良事件发生情况,分析查找原因,提出针对性的改善意见。方法:对某三级医院2019—2020年上报的不良事件进行回顾性分析,从中筛选出与药品相关的不良事件,运用Excel软件对药品不良事件类型、药品不良事件上报地点、上报的不良事件等级及上报人员等情况进行统计并绘制帕累托图分析其原因及特点。结果:帕累托图分析显示:用法用量错误、给药途径错误为发生药品不良事件的主要因素,药房调剂差错是发生药品不良事件的次要因素,医生医嘱错误、超处方规定用量及配伍禁忌是发生药品不良事件的一般因素;医院药学部上报的药品不良事件地点及占比主要为门诊药房(54.57%)、急诊药房(16.18%)、静脉配置中心(13.48%)、住院药房(8.08%)、临床药学室(7.69%);上报的不良事件等级数量依次为Ⅰ(n=0)、Ⅱ(n=76)、Ⅲ(n=2 898)、Ⅳ(n=134),上报人员主要以主管药师和药师居多。结论:通过追踪事件的发生,管理人员对药品不良事件进行重点分析,找出事件发生的特点和原因,提出相应对策,加强管理,杜绝相似事件重复发生,最大程度减少用药失误,保障患者的用药安全。