泽布替尼联合利妥昔单抗治疗伴CD79B及MYD88突变的原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤,腿型1例

Combination of zanubrutinib and rituximab in the treatment of primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma leg type with CD79B and MYD88 mutations:a case report

患者,男,90岁,冠心病30余年,高血压10余年,因"右下肢及右腹壁多发结节2个月余"于2021年7月入院。右下肢活检病理:(右小腿)弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心型;免疫组化:CD20(+),CD79a(+),Bcl-2(+),CD2(-),CD3(-),CD10(-),MUM-1(-),c-Myc(-),CD30(-),ALK(-),EMA(-),CD56(-),S-100(-),HMB45(-),TIA-1(-),Bc1-6(-),Ki-67阳性率80%,原位杂交:EBER(-)。查体:神志清,精神可,不能自行站立,查体合作。全身浅表淋巴结未触及,肝脾肋下未及,右下前腹壁可见两个突起性结节,右下肢可见红棕色无痛性皮损,高出皮面,大小约10 cm×5 cm,表面轻微渗出。右下肢凹陷性水肿,双下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常。血常规、肝肾功能未见异常,红细胞沉降率48 mm/1 h,C反应蛋白11.1 g/L,LDH 276 U/L,EB病毒DNA未检出。动态心电图提示心律失常(频发房性早搏,短阵性房性心动过速,多源性室性心动过速,完全性右束支传导阻滞)。PET-CT示右侧小腿皮下水肿,右小腿中下部肌层/间隙内软组织结节/肿块及右侧小腿、左中侧腹壁及右下前腹壁多部位皮肤、皮下病灶及上述区域淋巴结高度摄取FDG,结合病理,提示为活动性淋巴瘤。腿部皮肤分泌物培养示金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。诊断为原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤,腿型(非生发中心型,non-GCB),T2aN2M0,IPI评分3分,中高危,ECOG评分3分。根据药敏结果给予左氧氟沙星抗感染治疗,于2021年7月予利妥昔单抗700 mg单药治疗,肿块未见明显缩小。2021年8月完善二代测序(NGS)检测:CD79B、MYD88、PIM1、SPEN突变,免疫组化:PD-L1阳性率约85%,周围少数免疫细胞阳性。考虑利妥昔单抗单药效果不佳,结合NGS结果给予ZR方案(利妥昔单抗700 mg第1天;泽布替尼160 mg口服每日2次)化疗,化疗间期规律口服泽布替尼160 mg每日2次。给予第7周期ZR方案时,入院心电图提示心房颤动,后自行转复,动态心电图较前无明显变化,考虑泽布替尼的心脏不良反应,第8周期泽布替尼减量至80 mg每日2次。2~8个周期ZR方案治疗期间患者右侧小腿水肿消退,包块消失,皮肤无隆起,可见圆形色素沉着,部分融合,无皮肤破损,无渗液。2022年3月复查PET-CT示右侧小腿中下部肌层/间隙内软组织病灶未见明显显示;右侧小腿、左中侧腹壁及右下前腹壁等处FDG代谢活性明显降低;右侧盆壁及右侧腹股沟区淋巴结体积缩小、FDG代谢活性减低;Deauvile评分2分。患者目前泽布替尼80 mg每日2次口服维持治疗,处于完全缓解状态。