基于“5WHY”原则分析护士第二受害者给药错误的根因及对策

给药错误(ME)是指医务人员、患者等使用药物时因给药出错导致患者伤害的任何可预防性事件,其与开具处方、配药、给药、用药监督、教育等医疗产品、执业实践及工作流程等因素有关[1]。文献报道[2],每25个药物不良事件中有5个与ME直接相关;用药单每100份中有5.3份发生ME,50%由药物剂量缺失引起,其中15%的剂量错误中13%涉及频率或路线错误。