脾胃病科中医病历书写质量调查与管理建议

目的:调查了解脾胃病科规范化培训住院中医师病历书写质量现状,分析原因并提出管理建议。方法:成立专项调研小组,2022年1月对既往脾胃病科规范化培训住院中医师病历情况进行调查,采用整体抽样法,共统计2019—2021年的脾胃病科病历14 375份,病历所属住院中医师均接受过规范化培训,由调研小组对病历进行整理,按照主诉、现病史、既往史、个人史等结构进行逐项审查,对存在缺陷的病历进行统计分析,找出原因并给出管理建议。结果:14 375份病历中共发现存在缺陷的病历5 389份,总体缺陷比例为37.49%,其中2019年统计脾胃病科病历4 417份,2020年统计4 735份,2021年统计5 223份,病历缺陷率分别为49.20%、39.20%、26.04%,病历缺陷率呈逐年下降趋势,各年份之间数据比较差异显著(P<0.05)。结论:中医病历的书写质量管理也是一项重要的任务,目前大多住院医师规范化培训内容中未纳入中医病历书写相关的培训及考核内容,这也是导致脾胃病科中医病历书写质量停滞不前的主要原因,管理者应当从意识、行为双方面入手提高脾胃病科中医医师对中医病历书写质量的重视程度,制定规范的评估标准,从而提高中医病历的书写质量。