疾病诊断相关组(DRG)预付费制度改革对商业健康险风险的影响分析

疾病诊断相关组(DRG)是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的重要工具。作为社会医疗保险的补充形式,商业健康保险所面临的风险与医保支付制度改革有着紧密的联系。本文总结归纳了美国、德国、日本、韩国以及中国台湾地区和北京、三明两座试点城市DRG的实施过程对医疗服务提供方的影响,发现DRG预付费制度在降低平均住院日等指标上起到了良好的效果,但同时也带来了操纵编码、诊疗不足、隐性成本以及成本转移等问题。根据各国家和地区DRG实施过程中面临的问题,本文分析了DRG对商业健康险市场的直接影响和间接影响,提出健康险需要独立专业监管;构建兼具广度与深度的行业健康数据库;明确商业健康险作为国家医疗保障体系的补充以及链接供需侧、满足多样化市场需求的纽带的市场定位等系列建议。