老年患者的连续性医疗

张伯伯,男性,95岁,左侧肢体活动受限2年余,间断发热,咳嗽咳痰,反复因“肺部感染”收住院治疗。近半年来,张伯伯住院频率明显增加,每次住院时间也较前延长,在家康复的时间越来越短。既往有高血压病史15年余,血压最高时达185/75mm Hg,长期服用厄贝沙坦+氢氯噻嗪降压,近期血压控制欠佳。既往糖尿病史5年余,口服二甲双胍及拜糖平控制血糖,未监测血糖。近半年张伯伯食欲较前减退,出现双下肢水肿。仔细询问张伯伯及家属,出院后在家中没有按时服药,生活也不能自理,饮食单一,缺乏蛋白质。