43例药品调剂错误不良事件的根本原因及改进

The Root Cause and Improvement of 43 Cases of Adverse Events Caused by Drug Dispensing Errors

目的 了解某医院药品调剂错误不良事件发生的根本原因,并提出改进措施。方法 收集医院2020年5月至2021年10月不良系统上报的药品调剂错误不良事件共43例,对事件错误详情、应给药物剂型、事件发生事件以及出现药品调剂错误不良事件的原因进行分析和改进。结果 43例药品调剂错误按事件错误详情分类主要有药名错误、剂量错误、地点错误。对其原因分析有医师原因、患者自身原因以及药师原因。结论 医院药师、医师以及患者自身都会导致药品调剂错误不良事件的发生,应该针对其进行处理,改善医院药品调剂问题。