经支气管冷冻肺活检后按需手术肺活检对比即刻手术肺活检诊断间质性肺疾病(COLD研究):一项随机对照临床试验

背景:间质性肺疾病(ILD)的充分诊断对于临床决策和预后非常重要。大多数ILD患者可通过对临床和放射学数据的评估做出准确诊断,但还有相当一部分患者仍需进行肺活检。手术肺活检(SLB)是获取组织的最常用方法,但其发病率甚至死亡率都很高。最近,临床引入了经支气管冷冻肺活检,其不良反应较SLB少,但诊断率低于SLB。本研究旨在比较两种诊断策略:阶梯策略(经支气管冷冻肺活检,如果冷冻活检获得的信息不够,再进行SLB)与即刻SLB策略。方法:COLD研究是一项在荷兰6家医院开展的多中心、随机对照临床试验。该研究纳入了经多学科团队讨论评估有肺活检指征的ILD患者。以1∶1的比例将患者随机分配到阶梯策略或即刻SLB策略中,并从首次手术开始随访12周。本研究的治疗对患者、临床医生和病理学家均未设盲。主要研究终点是非预期的胸管引流,定义为经支气管冷冻肺活检后需要胸管引流,或SLB后胸管引流时间延长(>24 h)。次要研究终点是诊断率、住院时间、术后疼痛评分和严重不良事件,其中,严重不良事件包括研究期间患者出现死亡、危及患者生命、患者需再次入院或患者住院时长增加[经支气管镜检查超过2 d(1个夜晚),SLB超过4 d(3个夜晚)]。研究进行了改良的意向治疗分析。研究已在荷兰试验注册中心(NL7634)注册,现已结束。结果:在2019年4月8日至2021年10月24日期间,122例ILD患者接受了研究评估;55例患者被随机分配至阶梯组(n=28)或即刻SLB组(n=27);即刻SLB组有3例患者被排除。阶梯组的28例患者中有3例发生意外胸管引流(11%,95%CI:4%~27%),而即刻SLB组24例患者中有11例(46%,95%CI:2%~65%)在24 h内无法拔除胸管,绝对风险降低35%(11%~56%,P=0.0058)。在阶梯策略中,仅经支气管冷冻肺活检后的多学科团队诊断率为82%(64%~92%),在经支气管冷冻肺活检不确定后进行后续SLB时,诊断率增至89%(73%~96%)。在即刻SLB策略中,多学科团队的诊断率为88%(69%~97%)。阶梯组的总住院时间为1 d(IQR 1~1),而即刻SLB组为5 d(IQR 4~6)。阶梯组发生了1起(4%)严重不良事件,而即刻SLB组发生了12起(50%)严重不良事件。结论:在ILD诊断中,如果需要对肺组织进行评估,那么诊断策略应从经支气管冷冻肺活检开始,然后在经支气管冷冻肺活检不能得出诊断结论时进行SLB,这样似乎可显著减轻患者负担,缩短住院时间,且诊断率与即刻SLB相似。