G2胃神经内分泌肿瘤肝多发转移综合治疗1例

Comprehensive treatment for multiple liver metastases of G2 gastric neuroendocrine tumor: a case report

本例患者为G2胃神经内分泌肿瘤合并肝脏多发转移。影像诊断方面的特点值得注意的是初次就诊时已发现肝占位,但因动脉期强化明显误诊为肝血管瘤,低级别神经内分泌肿瘤肝转移往往表现为高血供病变,需要多期扫描与血管瘤鉴别。此外2013年患者肿瘤进展时胃原发灶仅为1.5cm,而肝内转移灶多发,且最大病灶超过10cm,体现了神经内分泌肿瘤的另一个特点,即使转移灶很大原发灶仍可能非常隐匿。因此当穿刺提示肝占位为神经内分泌肿瘤时应结合功能性显像积极寻找原发病灶。治疗方面,该例患者肝转移分型介于复杂型和弥漫型之间,单纯手术切除若要达到NED状态残余功能性肝体积不足30%,故采取了二期手术的策略,并结合术后消融处理深在小病灶。兼顾了实现NED的目标和保障患者安全双重目标。因考虑临床隐匿病灶的存在,术后采用注射用醋酸奥曲肽微球辅助治疗是一个选择。进展后改为依维莫司联合注射用醋酸奥曲肽微球治疗,病情相对稳定。目前,对于G1/G2神经内分泌肿瘤肝转移的治疗已有共识,即以R0为目的完整切除原发灶和转移灶并达到NED状态时首选手术切除,可联合消融等局部治疗手段。对于功能性肿瘤,即使肝转移灶不能达到R0切除,若其功能性症状常规药物不能很好控制,且肝脏转移灶可切除90%以上,也可考虑行减瘤手术。虽然很多其他肿瘤综合治疗实践证明,新辅助+手术+术后辅助治疗是提高整体疗效的优选选择。但是由于临床实验数据的缺乏,目前ENETS和NCCN指南对于神经内分泌瘤肝转移的围手术期全身治疗并无明确推荐意见。建议在MDT指导下,根据患者的功能性症状情况、肿瘤负荷、一般情况、Ki-67指数及奥曲肽受体显像情况等综合判断,进行选择。