1例颈外静脉穿刺行CT放疗定位时发生对比剂渗漏的根本原因分析

通过对1例颈外静脉穿刺行CT放疗定位发生对比剂渗漏不良事件进行根本原因分析,运用事件回顾、不良事件描述表、鱼骨图、流程解构图等工具,增加护理人员分析问题的逻辑性和条理性,呈现"颈外静脉穿刺对比剂渗漏"的根本原因,积累经验,以儆效尤,提高处理此类不良事件的预见性。