护理不良事件原因分析与管理对策

目的:通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,为提高患者安全管理、制定相应防范措施、减少不良事件提供依据。方法:回顾我县二级甲等综合医院2014年11月—2017年10月上报的105起护理不良事件,对不良事件分类、发生原因和时间特点进行研究。结果:护理不良事件前三位分别是给药错误、跌倒/坠床、药物渗漏,主要原因是查对不严、评估不足,一周内发生不良事件高峰日期无明显差异,一天之内白班为不良事件发生的高峰,以8:00～12:00多发。结论:护士在工作中要严格执行查对制度,加强对病人的评估。管理者要加强各方面的管理,从组织系统上改善护士配置,弹性排班,完善规章制度及工作流程,同时对护士进行相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质,切实负起防范护理不良事件的责任。