分析病案首页中疾病诊断及编码存在的问题

目的了解病案首页疾病诊断存在的缺陷,探讨关于提高疾病诊断准确性、规范性的有效措施。方法回顾性调查和分析我院2017年1月份出院病案首页医师关于疾病诊断名称和编码的书写缺陷。结果共调研3012份病案,首页书写存在的缺陷为主要诊断选择错误;疾病诊断名称不规范;疾病诊断名称漏填;手术及操作填写问题等。缺陷原因为:临床医师缺乏ICD.10相关知识的了解;医师填写首页不认真,没有统一的书写规范。结论建议加强对临床医师进行ICD.10知识和病案首页填写规范的培训与普及,并促进病案编码员熟练掌握ICD-10的编码原则,从根本上提高首页疾病诊断的准确性与规范性。