胆总管术后 T 管造影高热一例误诊

患者，男，62岁，务农，因“反复右上腹痛20年加重5d”于2011年8月15日入院，患者20年前不明原因开右上腹痛，可忍受，无畏寒发热，未给予重视，尔后右上腹痛发作频繁，呈阵疼痛，向右肩胛区放射，在当地医院诊断为胆囊炎，胆囊胆石症，给予抗炎及排石治疗，因胆囊胆结石不大，没有行手术治疗。以后右上腹痛反复发作，逐年疼痛加剧，给予抗炎解痉治疗后疼痛能缓解。于5d 前右上腹痛加重，遂来医院就诊。入院体格检查：T 36．5℃，P 50次／min，R 20次／min，BP 120／70mmHg（1mmHg ＝0．133pka），全身皮肤黏膜巩膜中度黄染，浅表淋巴结未扪及明显肿大，头颅正常，颈软， HR 50次／min，律齐，心界无扩大，双肺呼吸音稍粗，干湿罗音未闻及，右上腹压痛（﹢）稍有肌卫，无反跳痛，莫菲氏征（﹢），移浊（－），肠鸣音可。辅助检查：血常规 WBC 5．1×109／L，N：0．746，HGB：149g／L，PLT：203×109／L，肝功能：ALT 105U ／L，AST 88U ／L，γ-GT 200U ／L，TB 84．9μmol／L，DB 44μmol／L，ALP 405U ／L，余肾功能、电解质、血糖、血、尿淀粉酶正常，心电图提示窦性心动过缓，行阿托品激发试验阳性，腹部彩超提示：⑴肝回声欠均质；⑵胆囊多发结石；⑶胆总管扩张；⑷胰脾未见异常，胸片（－），腹部 MRI 示胆总管结石；入院诊断：⑴慢性胆囊炎急性发作；⑵胆囊结石；⑶胆总管结石；⑷梗阻性黄疸。术前准备3天后，入手术室在全麻下行“胆囊切除术，胆总管探查 T 管引流术”，手术顺利，术后积极抗炎止血护肝对症处理，常规拆线，术后2周入放射科行T 管造影提示肝管显示正常，造影剂流入肠管顺畅，无明显梗阻，拟开放 T 管，次日拔除 T 管，造影当天17：00患者出现高热寒战，T 40．5℃，急查血常规 WBC 8．4×109／L，N：0．901，HGB：125g／L，PLT：143×109／L，尿常规正常，予赖安匹林0．9g，安痛定2ml，柴胡2ml，地塞米松10mg 依次处理后体温下降至36．8℃，上级医生指示暂不拔 T 管，次日下午16：50再次高热，体温41℃，患者诉肌肉酸痛，头昏，查体：咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，全身无皮疹。急查血常规 WBC 7．0×109／L，N：0．885，HGB：120g／L，PLT：118×109／L，尿常规正常，B 超提示胆囊切除术后，肝大伴回声欠均质，胰脾，腹腔未见异常，科室会诊考虑患者发热原因：⑴造影剂泛影葡胺药物热；⑵病毒感染；⑶T 管时间长继发胆道感染。给予安痛定4ml，柴胡2ml，地塞米松10mg，病毒唑0．8g 等处理后体温下降37．5℃，造影第3天下午16：30患者感全身发冷，继之寒战高热，T 40℃，予清开灵40ml，安痛定4ml，赖氨匹林0．9g，非那根25mg 依次处理后体温降至36．5℃。考虑病情复杂医院招集全院大会诊，患者发热热型是稽留热，退热处理干扰了热型，而稽留热常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期，急行胸片（－）。血常规 WBC 3．9×109／L，N：0．815，HGB：115g／L，PLT：105×109／L，抽血查伤寒杆菌抗原（－），甲型副伤寒杆菌（－），乙型副伤寒杆菌抗原（﹢），丙型副伤寒杆菌抗原（－）。考虑伤寒，追问患者有无此类的接触史，患者造影前2d 在院外吃了不干净的杏子，故考虑乙型副伤寒，调整治疗方案，氯霉素2．0g 静脉滴注，1次／d，并拔除 T 管，5d 后改氯霉素0．5g 口服，3次／d，巩固治疗1周后病情好转出院。