小儿体外循环若干问题的探讨

目的介绍2004年1月19日至21日美国波士顿儿童医院小儿心脏外科专家组来该院手术演示中的体外循环管理策略。方法各种先天性心脏病手术5例，均使用进口膜式氧合器。最低预充量550ml。中度低温中流量4例，深低温低流量1例。全部采用冷晶体心肌保护液。常规超滤3例，常规／改良结合1例，平衡超滤1例。结果主动脉阻断时间39～92min，体外循环时间62～122min，全部自动复跳。尿量排出满意。转流过程平稳，未出现与体外循环相关的故障和并发症，全部顺利停机，痊愈出院。结论血气管理宜采用α和pH稳态相结合，转流中维持较高的红细咆压积和灌注流量，注重脑保护。常规超滤用细管连接血液浓缩器两端在采药板动静脉插口间进行。

小儿常温体外循环手术中血浆乳酸水平的监测

目的观察小儿常温体外循环手术中不同时段血浆乳酸水平的变化。方法将24例先天性心脏病患儿分为两组:常温组(A组)17例和低温组(B组)7例。两组在体外循环(CPB)前、主动脉阻断后5min、停CPB前,分别采动脉血样检测血浆乳酸的水平。结果两组在主动脉阻断后5min和停CPB前的血浆乳酸水平均较CPB前明显升高(P均<0.05);A组在主动脉阻断后5min和停CPB前的血浆乳酸水平均明显高于B组(P均<0.05);A组停CPB前血浆乳酸水平较主动脉阻断后5min有显著下降(P<0.05)。结论常温转流要较低温转流更符合生理、血浆乳酸水平检测,有助于随时调整转流管理策略,使组织灌注在较佳状态,减少转流后并发症。

40例新生儿体外循环后手术并发症的分析

目的 回顾性总结40例新生儿体外循环手术并发症以及与转流时间长短的关系。方法 全部病例分为长 时间转流组(L组,>120min)和对照转流组(C组,<120min),对比分析两组在术后并发症发生的差异,总结新生 儿体外循环的管理经验。结果 L组死亡4例,低心排8例,肾衰2例,弥漫性血管内凝血2例,血培养(+)3例。 C组死亡5例,低心排11例。结论 注重预防、早期阻断全身性炎症反应和良好的体外循环管理是预防新生儿转 流后并发症发生的关键。

多发性室间隔缺损修补术—附六例分析

目的 :探讨多发性室间隔缺损的心脏手术切口选择以及不同的修补方法与传导束损伤的关系。方法 :回顾 1987年 10月至 1996年 12月期间 ,外科治疗左向右分流先心多发性室缺 6例。结果 :死亡 1例 ,心律失常置入永久性埋藏式起搏器 1例 ,余均痊愈。结论 :膜周与小梁部两个缺损并存 ,可分别采用单一补片或两个补片分别修补的方法 ,主要根据两个缺损相邻的距离。低位缺损可由左室切口进行修补 。

法乐氏四联症伴左肺动脉缺如的外科治疗和预后:附13例报告

法乐氏四联症(四联症)伴一侧肺动脉缺如约占四联症的1～3％,缺如一侧肺动脉几乎均为左侧。以往报道本病手术死亡率高达44～48％。我科自1988年10月至1996年12月手术治疗13例,手术死亡1例(7.7％),现总结如下。

心脏术中体外循环意外及故障发生的原因分析与探讨

目的分析及探讨心脏直视手术中体外循环意外及故障发生的原因。方法回顾性总结2年内4 755例心脏直视手术病例资料,其中发生体外循环意外14例,发生率为0.29%。结果 14例体外循环意外事件中,设备故障4例,药物反应1例,人为因素9例。给予相应的对症处理后,14例均被治愈,无死亡,无后遗症的发生。结论心脏直视手术中发生体外循环意外主要是由人为因素造成。因此,加强人员能力培训、做好充分的准备工作、提高医务人员责任心等可有效地降低体外循环意外的发生率。

儿童心肺转流中不同预充基础液的应用比较

目的比较不同预充基础液勃脉力-A和乳酸林格氏液在小儿心脏病手术中的使用结果。方法选取①5kg以下行深低温停循环(DHCA)病例,②10 kg以下常规心肺转流(Card iopu lmonary bypass,CPB)病例,③20 kg^40 kg常温CPB病例各20例。将这三类病例都随机分为乳酸林格氏液组和勃脉力-A组,每组10例,分别使用不同预充基础液。检测预充液和CPB过程中乳酸、葡萄糖和钾离子浓度。结果预充液中,三类患者两组间乳酸浓度都有非常显著差异,此后逐渐趋向减少。葡萄糖和钾离子浓度在同类患者两组间都没有显著差异。结论婴幼儿CPB采用勃脉力-A优于乳酸林格氏液,可以显著降低CPB过程中的乳酸浓度。

运用近红外光谱仪对不同改良超滤方式行质控分析

目的运用近红外光谱仪（NIRS）监测超滤期间脑组织血氧参数的变化,比较不同改良超滤（MUF）方式的效率,提高婴幼儿改良超滤质量。方法 20例简单先天性心脏病患儿随机分为两组,对照组采用传统改良超滤方式（tMUF）,实验组采用优化改良超滤方式（mMUF）。在体外循环术后行MUF 8-12 min。MUF期间,用近红外光谱仪（NIRS）实时、连续监测两组患儿脑组织氧合指数（TOI）、脑组织血红蛋白浓度指数（THI）、氧合血红蛋白变化量（△O2Hb）、以及有创动脉血压、中心静脉压（CVP）和血细胞比容（Hct）等指标。结果两种MUF方式都能显著提高脑血氧参数,较开始MUF时的各项参数变化具有统计学差异。THI与脑组织的血红蛋白总浓度成正比,超滤期间,mMUF组THI变化幅度为（0.91±0.60）mM/cm,tMUF组为（0.46±0.30）mM/cm,mMUF组THI上升速度显著快于tMUF组（P=0.033）。mMUF组△O2Hb提高（7.42±2.94）mM,且避免了tMUF组在超滤初期的低效超滤时间。两组TOI呈缓慢上升趋势。mMUF组红细胞比容（Hct）上升更显著,MUF结束,Hct达到（0.369±0.018）（P=0.001）,无需再输血。MUF期间,患儿血流动力学趋于稳定。结论使用优化改良超滤方式,能显著提高婴幼儿体外循环术后改良超滤的效率和质量,并能够改善脑组织血氧参数,稳定术后血流动力学,达到节约用血的目的。

平衡超滤法与改良超滤法的应用比较

目的 比较平衡超滤法和改良超滤法在小儿心肺转流术 (CPB)中使用的效果。 方法 40例先天性心脏病患者 ,随机分成两组 :平衡超滤组 (BU F组 )和改良超滤组 (MU F组 ) ,分别在整个 CPB期间和停 CPB后进行超滤。结果 BUF组在 CPB中滤出液体 815 .0± 30 0 .9ml,MU F组滤出液体 394.4± 81.4ml;BUF组在 CPB过程中炎症因子的浓度无明显变化 ,而 MUF组则有上升趋势 ,CPB结束时 BUF组炎症因子浓度明显低于 MUF组 (P<0 .0 5 ) ;MUF组进行超滤时 ,红细胞压积明显提高 ,炎症因子浓度有所上升。 结论 平衡超滤法能在 CPB中维持较低的体内炎症介质浓度 ,改良超滤法可以在术后迅速浓缩血液 ,但对降低炎症介质的浓度影响较小。

50例右室双出口的外科治疗

我科自1986年7月至1996年4月外科治疗右室双出口（DORV）50例，早期死亡3例（6％）。本组病理解剖SDD型39例，SDL、SLL和ILL各为3、4和4例。主动脉下室缺30例，靠近和远离两大动脉开口的室映各7例，4例位于肺动脉下，2例不详。30例伴有肺动脉狭窄（PS）。DORV是一复杂先心病，为提高手术疗效，须仔细了解其病理解剖，作好手术设计方案。DORV无PS，易早期并发肺血管疾病，应在1岁前手术；并PS者，3-5岁手术为宜；如需用心外带瓣管道，应推迟至5-6岁。DORV外科治疗应据不同类型选择不同手术方法。

离心泵在儿童体外循环中的应用

目的总结离心泵在儿童先天性心脏病体外循环手术中的应用经验。方法40例患者（年龄5．55±4．36岁、体重17．91±11．95kg）中，首次手术29例，二次手术11例。在体外循环中均使用Jostra离心泵，转流过程中随时调整转速，保证在不同阻力下有相对恒定的灌注流量。结果浅低温平行循环2例，深低温停循环（DHCA）4例，深低温低流量（DHLF）3例，DHCA＋DHLF 1例，中低温中高流量30例。总转流时间136．48±87．27min（23～478min），主动脉阻断时间71．61±36．15min（13～153min），DHcA时间12～67min，DHLF时间4～52min。结论离心泵操作简便，预充量小，对血液成分的破坏相对较少，在危重患者中值得推广使用，适合作长时间心室辅助循环使用。

低温体外循环对肝脏吲哚氰绿清除率的影响

本文以10例法乐氏四联症患儿为对象,研究了肝脏在低温体外循环下对吲哚氰绿的清除功能,揭示了肝脏在转流后短期有可逆损害,并发现损害程度与血液稀释有关,提出肝损时期合理选择用药的建议。

一种适应婴儿体外循环手术的动脉过滤器

目的:微型动脉过滤器可使体外循环回路装置小型化,减少婴幼儿心脏手术预充量,减少库血应用,减少输血感染。本文小结实验测试结果。方法:提取6只FAF-3动脉微栓过滤器经离体模拟测试,了解不同条件下(流量1.5;2.0;2.5 L/min)测试指标的显现差异。结果:在血流量,灌注压力,血球破坏程度方面均达到设计要求,其本身预充仅30ml,为同类产品中最少。

12例儿童三房心的外科治疗

本文报道12例三房心的外科治疗。病理类型:单纯型5例,合并VSD及继发孔ASD各2例,合并原发孔ASO和VSD、完全性房室通道及四联症各1例。11例隔膜型,1例沙漏型。本组无手术死亡,随访情况良好。 作者指出多普勒二维超声对三房心确立有较高诊断价值;术中右房径路能良好显露和容易切除左房隔膜,并可用补片重建房隔及纠治合并畸形。

辅助循环在婴幼儿难治性心力衰竭治疗中的应用

目的总结应用体外膜肺氧合(ECMO)和左心室辅助泵(LVAD)监护治疗婴幼儿难治性心力衰竭的经验。方法 13例复杂先天性心脏病(CHD)术后患儿和1例爆发性心肌炎患儿因发生难治性心力衰竭接受辅助循环;其中ECMO组8例,LVAD组6例。辅助循环期间监测动脉、中心静脉、左心房、右心房压力,以及血清乳酸浓度、混合静脉血氧饱和度,调整正性肌力药物剂量,激活凝血时间(ACT)维持在150～180 s,红细胞压积为30%～35%,血小板数量>80 000/mm3。当血压稳定、脉压差≥20mmHg、左心室射血分数达50%时,撤离辅助循环。结果 ECMO组和LVAD组平均辅助循环时间为(147±152)h;辅助循环后,平均动脉压由(48.1±5.2)mmHg上升至(60.2±7.8)mmHg(P<0.05);血清乳酸浓度由(5.1±0.8)mmol/L下降至(3.6±0.5)mmol/L(P<0.05)。患儿脱机生存率为57.1%(8/14),出院生存率为42.9%(6/14)。主要并发症为严重胸、腹腔出血(63.7%)。神志淡漠4例(28.6%);多脏器功能受损8例(57.1%)。随访4～26个月,左心室射血分数≥50%,心功能Ⅱ级,遗留轻、中度大脑萎缩及神经系统后遗症2例,患儿生长发育明显改善。结论辅助循环是CHD术后难治性心力衰竭较好的治疗方法;ECMO更适合用于小年龄的复杂CHD患儿;出血是辅助循环中的严重并发症。

儿童心脏辅助设备的使用

目的本文总结上海儿童医学中心近年来使用VAD和ECMO的资料和经验以初步探讨辅助循环的临床使用和辅助方式的选择。方法 2004年3月至2009年4月,上海儿童医学中心在小儿先天性心脏病手术病例中应用心脏辅助设备为16例。其中使用左室辅助装置(LVAD)9例(VAD组),ECMO支持7例(ECMO组)。辅助循环支持期间,VAD和ECMO的支持流量都保持在70～130 ml/kg,用肝素维持全身抗凝状态,ACT保持在150～180 s之间。结果 VAD组支持时间3～458h,其中成功脱离5例(56%),出院3例(33%);ECMO组支持时间65～498 h,成功脱离4例(58%),出院3例(42%)。两组比较,ECMO组辅助时间明显长于VAD组(P=0.04),辅助设备撤离率和出院率以ECMO组略高,但无统计学意义。支持过程中,凝血系统并发症,如出血和血栓等最为多见。患儿最常见的死亡原因是出血(共4例)。结论在心脏手术后可以选择VAD和ECMO两种方式进行心功能支持,选择时应考虑患儿的呼吸功能、右心室功能和年龄因素,同时也应顾及并发症发生率及医疗费用。

体外循环中温度对小儿神经系统的影响

目的本研究探讨常温体外循环和浅低温体外循环对小儿脑代谢的影响。方法室间隔缺损病例随机分为两组,分别在常温(35℃以上)和浅低温(32℃)下手术纠治。在ECC前、ECC结束和术后20 h检测S100蛋白浓度。用近红外线光普法(NIRS)测量脑组织氧合血红蛋白(HbO2)、脱氧血色蛋白(HbD)及氧化型细胞色素aa3(CytOx)。结果两组S100蛋白都在转流结束时明显升高,术后回落,两组比较无显著差异(P>0.05)。转流前期可见浅低温组HbO2高于常温组,升温后浅低温组HbO2显著下降,低于常温组(P<0.05)。浅低温组Cy-tOx在整个转流过程中低于常温组(P<0.05)。结论常温转流对于简单心脏病手术是安全的,不会造成神经系统明显损害。

儿童心肺转流对营养代谢的影响

目的本研究旨在了解婴幼儿心肺转流(CPB)中营养物质的变化。方法选取40例15 kg以下先天性心脏病患儿,分别在手术开始、主动脉阻断时、主动脉开放、CPB结束、改良超滤(MUF)后、术后2 h和20 h测定血糖,游离脂肪酸,血清总蛋白。结果血糖浓度在CPB开始时有明显上升(P<0.01),CPB过程中无明显变化,术后先上升后下降。游离脂肪酸在CPB开始时明显下降(P<0.01),经MUF后迅速上升(P<0.01),此后逐渐下降,术后20 h明显低于基础值(P<0.01)。CPB中蛋白水平明显下降(P<0.01),术后虽逐渐上升,但到术后20 h,其水平仍低于术前(P<0.05)。结论在儿童CPB中营养代谢的变化和成人有明显不同,CPB过程中血糖和脂肪酸的上升幅度不明显,且术后血糖,脂肪酸和蛋白质都处于较低水平,因此对小婴儿心脏手术围术期的营养支持应加以特别的关注。