宁晓红:生命的尽头,医生还能做什么?

在面对死亡这个问题时,患者和家属都是畏缩后退的,不敢往前想,哪怕往前想一点都觉得是'罪过'。其实,没有人天生就知道应该如何面对死亡,医生也是。很多医生也对死亡闭口不谈,只谈'怎么活'。但死亡总是会来的。如果医生、患者和家属都没有充分准备,死亡突然来临,每个人都很难接受。北京协和医院老年科副主任医师宁晓红分享了她从一个懵懂的医学生,成长为临终'幽谷伴行者'的心路历程。

叙事病历可行性探讨:从概念到临床实践

基于病历反思功能的学理思考、缓和医疗领域病历书写实践的重要发现、对叙事医学工具的概念辨析等内容,结合实证调查材料与分析,聚焦于病历书写实践展开思考与研究。主要内容包括:对叙事病历概念进行界定,即叙事病历是应用于临床,融入叙事性内容的病历;明晰其不同层次的特征与功能;探索其运用于临床的实践路径。在对北京协和医学院叙事医学实践独特性深入发掘的基础上,强调以叙事思维来书写病历的必要性;具体落脚于以叙事的思维与形式助力推动现行病历书写的改善,进一步寻求叙事医学临床路径的一般性框架和多种可能性。

叙事医学视域下现代病历的人文反思

在对反思概念深入理解基础上,聚焦于病历书写实践,强调了叙事医学对现行病历功能缺失的审视。以临床实践的病历书写为路径,借由叙事医学的视角对病历的功能、价值和意义进行分层次的阐释,亦可能对叙事医学的临床落地作出重要贡献。通过焦点小组访谈和专家访谈等形式,围绕临床实践中的现行病历书写经验,考量医学人文属性在制度化空间流转的可能路径等主题。病历书写实践被裹挟于多重影响因素中,病历书写和流转过程存在一定的矛盾和张力。研究借鉴人类学的“整体性”概念,对病历书写实践进行不同层次的反思,旨在进一步确立起方法论意义,为引导医学界形成叙事医学临床路径的一般性框架和多种可能性作出贡献。

缓和医疗联合门诊的实践探索

缓和医疗是全民医疗卫生保健的组成部分,在缓和医学领域开设联合门诊,是医生与护士双方相互配合、为实现对患方全人照护的创新尝试。叙事医学帮助医、护、患、家属之间的主体间性得以实现并建立有效连接。以叙事医学视角对缓和医疗联合门诊进行研究,通过概括联合门诊的三个沟通步骤,搭建起医患之间沟通的桥梁,说明缓和医疗联合门诊是叙事缓和医疗另外一种重要的呈现方式,为医学实践回归全人照护理念提供参考路径,促进构建和谐的医患关系。

安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式的构建

目的构建科学、实用的安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式,为安宁缓和医疗门诊的运行及发展提供借鉴。方法基于文献分析、访谈、专家小组会议,初步确定安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式的基本框架,采用德尔菲专家函询法对18名从事安宁缓和医疗及医护联合门诊相关领域专家进行2轮专家函询。结果2轮专家函询问卷有效回收率均为100%,第1轮函询专家的权威系数为0.88,第2轮函询专家的权威系数为0.91。最终构建安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式,形成人员构成、工作结构、效果评价共3项一级指标,5项二级指标,62项三级指标。结论构建的安宁缓和医疗门诊医护一体化全程管理模式具有较强的科学性、创新性、延续性,可为安宁缓和医护联合门诊的运行及发展提供借鉴。

临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点调查

目的调查北京协和医院不同科室临床医生对终末期患者镇静治疗的经历和观点。方法2022年8月至2023年4月对涉及终末期患者管理的临床医生进行线上问卷调查。结果共发放问卷205份,整体有效回收率56.1%。其中,55.7%的医生曾有对终末期患者实施镇静的经历。85.2%和75.7%的医生认为使用镇静药物可缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦。大部分医生因为担心缺乏法律支持(86.1%)和患者或家属不理解(59.1%)而对镇静治疗存在顾虑。90.4%的医生愿意接受缓和镇静培训。结论本次调查发现大多数医生认同通过镇静治疗缓解终末期患者的躯体症状和心理生存痛苦,但因缺乏法律法规支持而对镇静治疗的实施存在顾虑,需要加强缓和镇静培训。

发展缓和医疗理念和实践后终末期患者死亡状况变化

目的 北京协和医院国际医疗部于2016年开始逐步推行缓和医疗理念和实践,本研究旨在对该理念推广前后终末期患者死亡状况进行分析,以评估缓和医疗对终末期患者死亡质量的影响。方法 回顾性收集北京协和医院国际医疗部2013年和2019年死亡的终末期患者的临床资料,对其临终前诊疗细节进行比较。结果 共入选符合纳入与排除标准的2013年终末期患者36例、2019年终末期患者37例。2013年患者中,男性19例、女性17例,平均年龄(72.1±14.0)岁,晚期肿瘤19例。2019年患者中,男性19例、女性18例,平均年龄(70.8±15.3)岁,晚期肿瘤27例。相较于2013年患者,2019年患者临终前转入ICU(0比22.2%,P=0.008)、接受心肺复苏(0比16.7%,P=0.011)、气管插管(5.4%比36.1%,P=0.001)、有创机械通气(2.7%比33.3%,P=0.001)、全肠外营养(32.4%比61.1%,P=0.014)的比例均降低,接受缓和医疗会诊(29.7%比0,P<0.001)、得到人文关怀(40.5%比16.7%,P=0.024)的比例均升高。2019年患者中,相较于未接受缓和医疗会诊患者,接受缓和医疗会诊者得到人文关怀的比例更高(90.9%比19.2%,P<0.001)。结论缓和医疗理念推广和实践后北京协和医院国际医疗部终末期患者死亡前接受有创治疗的比例明显降低,得到人文关怀的比例显著提高,死亡质量得到一定提升。

临床医学八年制医学生肿瘤学教学需求调查

目的 调查临床医学八年制医学生对肿瘤学相关课程形式及内容的需求,为肿瘤学临床教学提供借鉴和参考。方法 以问卷星的方式于2020年9—11月对北京协和医学院临床医学八年制医学生、清华大学医学院临床医学八年制医学生、北京协和医学院“4+4”试点班八年制医学生展开调查,了解学生肿瘤学的知识来源、感兴趣的课程内容和教学形式偏好。结果 共发放问卷122份,回收率为100%。参与调查的学生共122人,89.3%(109/122)的学生对肿瘤学相关基础和临床科研项目感兴趣,84.4%(103/122)的学生认为采用情境模拟教学方式合理,91.0%(111/122)的学生希望通过线下讨论的方式进行学习。课程内容方面,医学生对肿瘤诊断、治疗方案、多学科综合治疗、循证医学等与临床情境直接相关的知识更感兴趣。亚组分析显示,传统八年制医学生(86%,92/107)较“4+4”试点班学生(60%,9/15)对缓和医疗认可度更高,在情境模拟教学中更愿意担任编剧(26%比7%,P=0.013);临床阶段学生较基础阶段学生在科研训练中增加了肿瘤学知识的了解,更倾向于在情境模拟教学中担任编剧(27%比11%,P=0.048)。结论 临床医学八年制医学生对肿瘤学课程中的肿瘤诊断、治疗方案及研究进展等方面感兴趣,期望通过情境模拟教学的方法进行学习且主动参与度较高。

我国卫生健康体系亟需缓和医疗融入

随着医疗技术的快速发展,人类的死亡过程被技术化和医学化,但因衰老和疾病而引发的痛苦仍广泛存在,缓和医疗可缓解这一痛苦过程,提高终末期患者的生活质量。我国已从立法层面将安宁疗护列入国家卫生健康体系,但缓和医疗相关国家政策仍为空白。因缓和医疗学科建设滞后,绝大多数医疗工作者仍缺乏对缓和医疗理念的认识和具体实践能力,导致我国重病、终末期患者的照护品质堪忧。缓和医疗融入卫生健康体系需逐步有序开展,通过统一定义与原则、发布国家及地方政策、倡导相关实践、开展医学生教育、发展基层缓和医疗网络、制定国家层面的发展标准,以及强调本土化发展,帮助人们在疾病终末期避免接受徒劳或失当的治疗。

成为缓和医疗的实践者和传播者

缓和医疗于1967年起源于英国并获得快速发展,目前已是一门独立学科。2014年世界卫生大会通过了一项具有里程碑意义的决议,呼吁所有成员国将缓和医疗作为综合治疗的一部分,在疾病早期与治疗性措施共同提供。末期患者照顾的理念于1988年进入我国,但是一直以来发展缓慢。2017年原国家卫生和计划生育委员会发布了《安宁疗护实践指南(试行)》,在多个城市开始开展安宁疗护试点工作。缓和医疗并不完全等同于安宁疗护,两者在概念上有所差别,缓和医疗是指对重症、生命有限的患者开展的“身心社灵”全方位照护,不仅照护患者,还照护家属,与现行的综合治疗并行。安宁疗护则是针对生命末期患者的最后6个月提供的身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务。缓和医疗在国内尚未有正式的学科建制,还需要在学界和业界获得更广泛的传播、认同与实践。

我国麻醉医师对缓和医疗及缓和镇静的认知现状:一项全国横断面调查

目的 初步调查我国麻醉医师对缓和医疗及终末期患者缓和镇静的了解及相关临床能力。方法 2021年10—12月,采用便利抽样法,通过中华医学会麻醉学分会在全国麻醉医师中开展横断面问卷调查。问卷内容主要包括社会人口学信息、工作经验、是否熟悉缓和医疗、面对终末期患者的感受、是否给重症/终末期痛苦患者实施过缓和镇静及镇静药物选择。结果 来自全国29个省级行政单位的2536名麻醉医师完成了有效问卷,其中仅572名(22.6%,572/2536)医师表示熟悉缓和医疗。男性、有重症/终末期患者接触经历、参与疼痛临床诊疗、医院设立安宁缓和医疗组或相应部门/组织的麻醉医师更熟悉缓和医疗(P均<0.05)。超过40%的麻醉医师面对终末期患者时会感到无力、无助且对临床决策存在困惑,了解缓和医疗的麻醉医师面对重症/终末期患者时信心更足(9.8%比4.4%,P=0.001)。在734名有缓和镇静实施经验的麻醉医师中,151人(20.6%,151/734)曾仅使用阿片类药物作为镇静手段。结论 我国麻醉医师对缓和医疗及缓和镇静药物选择的认识尚不足。加强缓和医疗团队建设、开展缓和医疗及缓和镇静的教育培训或将有助于提高麻醉医师面对重症/终末期患者时的信心,改善终末期患者的诊疗质量。

成人慢性癌症相关性疼痛治疗与管理

疼痛是癌症患者最常见的症状之一,除可引起不愉快的感觉和情绪体验外,还会影响患者的整体功能及生活质量,与不良预后相关。慢性癌症相关性疼痛控制不佳可能与其复杂的疼痛机制、现有临床治疗手段的局限性以及医患认知不足有关。本文总结慢性癌症相关性疼痛的定义、分类、评估要点、治疗原则、药物及非药物治疗手段及相关临床更新,同时强调多学科综合管理、患者及家属宣教在癌痛管理中的重要性,以期为临床医生提供成人癌症患者疼痛管理的整体思路。

北京协和医院缓和医疗共同管理的实践经验

目的总结北京协和医院缓和医疗共同管理的经验,为进一步推广缓和医疗共同管理模式提供参考。方法收集北京协和医院20例缓和医疗团队和原医疗团队共同管理的病例。总结这些病例的临床特点、启动共同管理的原因、具体过程与反馈情况。结果20例患者中,失眠(11例,55%)、疼痛(9例,45%)为最常见需要控制的症状。共同管理团队帮助17例(85%)进行医疗决策、9例(45%)进行离世准备,协助3例(15%)进行转诊,并为20例(100%)提供舒适护理。结论缓和医疗共同管理模式可以帮助终末期患者减轻痛苦,并给患者家属和原医疗团队提供支持。该模式值得在三甲医院内进一步推广。

照顾终末期患者,也可以有支持,有力量

1我在安宁缓和医疗里的第一笔财富,随着终末期患者镇静需求的增加,缓和镇静使用规范的总结和回顾迫在眉睫。在北京协和医院安宁缓和医疗组长宁晓红的带领下,笔者与众多医师一同开始了缓和镇静文献与指南的整理工作。团队最终完成了两篇综述的编撰,分别发表在《临床麻醉学杂志》和《中国疼痛医学杂志》上。这项工作也打开了笔者了解安宁缓和医疗的大门。

面对终末期患者,我到底该怎么办?

1我无数次问:作为医生我到底该怎么办?一名在血透室规律透析了20多年的80岁老年女性患者,被确诊为肿瘤终末期。家属不忍患者经受肿瘤带来的痛苦,选择了保守治疗,并继续进行规律透析。患者的状况在一天天地恶化,身体和心理遭受着巨大的痛苦。

探索综合性医院安宁缓和医疗工作模式——基于北京协和医院的田野调查

目的描述北京协和医院安宁缓和医疗工作模式,为其他综合性医院开展安宁缓和工作提供参考。方法采用田野调查法,以北京协和医院缓和医学中心为田野点,通过参与式观察法、深入访谈法和实物收集法收集资料,运用主题分析法提炼主题,分析结果。结果共得到9个主题,总结出“榕树模式”。结论北京协和医院安宁缓和医疗模式适合综合性医院的发展路径,具有一定的参考价值。

《晚期癌症患者呼吸困难处理:美国临床肿瘤学会指南》解读

呼吸困难是一种自觉症状,其给晚期癌症患者带来了巨大痛苦。有效评估和处理晚期癌症患者的呼吸困难是一线临床医生和专业护理人员应具备的核心能力,中国目前尚缺乏此方面的规范处理流程。基于循证医学证据,美国临床肿瘤学会发布了“晚期癌症呼吸困难处理实践指南”,该指南针对晚期癌症患者给出了呼吸困难评估和分级处理策略。本文结合中国国情,旨在对该指南中的关键内容进行详细解读,以期为中国的临床实践提供指导和借鉴。

混菌发酵蓝莓酒工艺及抗氧化活性评价

为提升蓝莓酒品质,采用异常威克汉姆酵母单独接种、葡萄酒酿酒酵母单独接种,异常威克汉姆酵母和葡萄酒酿酒酵母混菌接种发酵蓝莓酒,在单因素试验的基础上进行正交试验,确定了混合菌种发酵蓝莓酒的最佳工艺参数:异常威克汉姆酵母提前24 h接种,接种量4%,异常威克汉姆酵母与葡萄酒酿酒酵母的接种体积比为1.5∶1,初始可溶性固形物25°Brix,发酵温度25℃,发酵时间10 d。最佳工艺条件下发酵得到酒香协调,酒体丰满,具有蓝莓的特有风味的蓝莓酒,感官评价得分86.2,酒精度为13.5%vol。对混菌发酵的蓝莓酒进行抗氧化活性评价,结果表明混菌发酵的蓝莓酒DPPH和ABTS自由基清除率较高,与单菌发酵所得蓝莓酒DPPH和ABTS自由基清除率均存在显著性差异(P<0.05)。

诱导放化疗联合手术成功治疗侵袭性纤维瘤病1例报告并文献复习

侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis，AF）也称硬纤维瘤，是一种低度恶性肿瘤。手术一直是本病的主要治疗方法，但对不适宜手术切除或术后反复复发患者的治疗是临床医师的难题。我们报告1例采用多学科综合治疗手段有效治疗前纵隔巨大侵袭性纤维瘤病患者的资料，并复习相关文献。

不同品种蓝莓发酵酒的抗氧化活性评价

为评价不同品种蓝莓发酵酒的抗氧化活性,采用芭尔德温、灿烂、梯芙蓝、杰兔、蓝雨、顶峰、园蓝和粉蓝8个品种蓝莓果实酿造蓝莓酒,并对不同品种蓝莓鲜果及其蓝莓酒中的总酚、黄酮有效成分含量与抗氧化活性的相关性进行分析。结果表明,品种园蓝鲜果及其发酵酒中的总酚、黄酮含量最高;抗氧化活性方面,该品种发酵酒对1,1-二苯基-2-三硝基苯肼(DPPH)和2,2-联氮-双-3-乙基苯并二氢噻唑啉-6-磺酸(ABTS)的清除率最高;蓝莓酒中的总酚、黄酮含量与其DPPH和ABTS清除率呈明显正相关关系(P<0.01)。生产上,总酚、黄酮可作为衡量蓝莓酒抗氧化能力的重要成分。