心房颤动外科手术的发展与评价

随着电生理学对房颤机制的深入研究和新型标测技术消融能源的发展,房颤的外科治疗不断取得新的突破。由Cox迷宫手术的复杂术式逐渐向左迷宫、放射迷宫衍变。减少创伤提高治愈率,成为房颤外科治疗不断追求的新目标。本文概述了房颤外科治疗的各种术式设计原理和房颤根治术新消融技术的应用及其疗效评价。

应用改良Fontan手术治疗复杂先天性心脏病的经验

1971年 Fontan 等首先采用同种带瓣主动脉连接右房与左肺动脉和上腔静脉与右肺动脉吻合,使全身静脉血流经肺动脉,为三尖瓣闭锁施行生理上矫正手术,获得成功。以后 Bjork、Kreutzer 等在 Fontan 手术的基础上,应用各种手术方法将右房与右室或肺动脉连接,故而称此为改良 Fontan手术。主要目的在于增加肺血流,提高动脉血氧饱和度;

人工瓣环置入和迷宫Ⅲ型手术治疗退行性二尖瓣环扩张伴发心房颤动

背景:对退行性二尖瓣关闭不全合并心房颤动患者,需要在行二尖瓣人工瓣环置入治疗时同期处理心房颤动问题,迷宫Ⅲ型手术虽是治疗心房颤动的金标准,但其安全性遭到质疑。目的:评价人工瓣环置入和迷宫Ⅲ型手术治疗退行性二尖瓣环扩张伴发心房颤动的安全性。方法:纳入退行性二尖瓣关闭不全合并心房颤动患者43例,按随机数字表法分两组治疗,试验组(n=21)施行二尖瓣成形和迷宫Ⅲ型手术,对照组(n=22)仅施行二尖瓣成形。结果与结论:(1)术中安全性指标:试验组体外循环时间、主动脉阻断时间、血红蛋白尿发生率高于对照组(P<0.001),两组尿量无差异。(2)术后安全性指标:试验组房性心律失常发生率、临时起搏器应用比例和住院时间高于对照组(P<0.05),两组间二次开胸止血率、脑卒中发生率无差异。(3)术后疗效:试验组术后当天与出院时的窦性心律转复率均明显高于对照组(P<0.001)。出院时,两组心功能均恢复为NYHAⅠ级或Ⅱ级,超声心动图显示二尖瓣反流均在微量或轻度以下,三尖瓣均关闭良好,两组间左心房内径、左心室内径、左心室容积和射血分数无差异,但试验组跨二尖瓣A峰和跨三尖瓣A峰比例明显高于对照组(P<0.001)。结果说明人工瓣环置入和迷宫Ⅲ型手术治疗退行性二尖瓣瓣环扩张伴发心房颤动在围手术期安全有效。

风湿性心脏病手术前后房颤发生率及其预后分析

目的：分析风湿性心脏病（风心病）手术前后房颤（Ａｆ）发生率及其预后。方法：回顾性分析１９９２～１９９４年５６１例风心病手术患者Ａｆ的发病率、死亡率及其相关因素。根据患者的病史、超声心动图、Ｘ线胸片、心电图、手术资料和术后６～４０个月的随访结果进行分析。结果：风心病的Ａｆ发生率为６５．２４％，其中二尖瓣病变为７５．２６％，高于主动脉瓣病变的发生率（１５．３８％）。二尖瓣手术后Ａｆ持续的患者占９３．８９％，自然转为窦律者６．１０％，术前窦律术后变为Ａｆ的占１５．７１％。二尖瓣手术后半年随访Ａｆ的发生率为８０．０９％。二尖瓣术后半年有２８例行直流电转复，成功率为８２．１４％，与心胸比值、心衰持续时间、左房容积和左室容积有关。风心病中Ａｆ组的左房血栓检出率和脑栓塞发生率分别为７．６５％和５．７３％，显著高于窦律组。Ａｆ组的围术期和随访期死亡率分别为５．７４％和３．２８％，与窦律组无显著差别。结论：风心病伴慢性Ａｆ患者的术后Ａｆ自然转复律低，有８０％经治疗后仍为Ａｆ持续状态。Ａｆ患者的血栓形成和栓塞发生率明显增高，心脏扩大和左心功能减退则影响Ａｆ的预后。

心脏肿瘤的外科治疗

目的总结心脏肿瘤的发生部位、肿瘤性质、诊断和外科治疗方法。方法1979年1月至2003年6月对195例心脏肿瘤患者行手术治疗,其中良性肿瘤186例(95.38%)、恶性肿瘤9例(4.62%);完整切除肿瘤188例,大部分或部分切除肿瘤7例。结果手术死亡5例,死亡率2.56%(5/195);手术成功190例(97.44%),术后随访3个月至15年,随访率96.84%(184/190),6例粘液瘤患者于术后4个月～2年内复发,4例恶性肿瘤分别于术后5个月～2年内死亡。结论心脏肿瘤以粘液瘤多见,彻底切除肿瘤是防止心脏肿瘤复发的关键,心脏恶性肿瘤手术近远期效果差;近10年心脏肿瘤呈逐年增加的趋势。

先天性心脏病合并感染性心内膜炎73例病原学分析

目的探讨先天性心脏病(CHD)合并感染性心内膜炎(IE)的病原学分布及其耐药状况,为指导临床选择抗生素提供依据。方法选择沈阳军区总医院1997年1月—2009年12月收治的73例IE患者进行血培养,分析病原学种类及药敏试验结果。结果术前血培养及术中赘生物细菌培养总阳性率23.3%(17/73)。感染细菌以草绿色链球菌为主,其次为金葡菌、肠球菌和口腔链球菌。结论 CHD合并IE病原菌菌种呈现多样化趋势,积极加强对IE患者的血培养检查和药敏试验极为重要。传统的经验性应用大剂量青霉素治疗的观念需要改变。

慢性房颤伴二尖瓣病的迷宫手术24例八年随访

目的:评价改良迷宫术同期进行瓣膜手术的电生理效果及对心脏功能的远期影响。方法:24 例慢性房颤伴有二尖瓣疾病施行改良迷宫和二尖瓣手术的患者进行12导联心电图、心内电生理、动态心电图和超声心动图检查,平均随访(92.7±11.9)个月。结果:(1)术后3个月90%恢复窦性心律,术后1年以上100%恢复窦性心律。(2)除1例Ⅰ度房室传导阻滞外,窦房结及房室结功能检查均正常。(3)除高位右房外心房各部位有效不应期均显著延长,在心房各部位猝发和程控刺激均不能诱发房扑和房颤。(4)电生理检查有正常的心房激动和房室同步顺序。(5)动态心电图显示有良好的心率变时性反应和运动耐力。(6)随访期中再住院率为4%。(7)超声心动图显示随访期左房长径较术后明显减小[(5.52±1.22) cm vs (6.77±1.36) cm, P<0.01];随访期左房容积明显小于术后[(91.97±52.64) cm3vs(155.35±88.86) cm3, P<0.001];随访期右房长径明显小于术后[(4.72±0.85) cm vs (5.77±1.18) cm,P<0.05]。(8)左心室收缩功能正常,平均EF值为(56.00±19.75)%,平均FS值为(32.86±9.53)%。结论:在改良迷宫同时进行瓣膜手术均能安全有效的消除房颤维持窦律减小心房容积,恢复正常的房室同步传导和左心功能。

有搏动性双向Glenn分流术后早期单心室负荷与功能的变化

目的:研究有搏动性双向Glenn分流术后早期单心室负荷与功能的变化。方法:对16例功能性单心室患儿施行了有搏动性双向Glenn分流术,分别于术前、术后24h及术后7d,测定其动脉血氧饱和度和动脉血压、心室舒张期末容积和收缩期室壁应力、心室后壁厚度以及心室收缩功能指标。结果:术后早期,动脉血氧饱和度显著上升,收缩压降低,但舒张压、平均动脉压及心率均无明显改变;心室舒张期末容积及收缩期室壁应力显著降低,心室壁厚度显著增加,但心室收缩功能指标均无明显改善。结论:有搏动性双向Glenn分流术,在术后早期能增加功能性单心室患儿的动脉血氧饱和度,降低心室前、后负荷,而心室负荷的降低对心室功能具有长期的、有效的保护作用。

婴幼儿室间隔缺损术后心律失常的相关因素及处理

目的 探讨 3岁以内患儿室间隔缺损 (VSD)心内直视手术后心律失常的原因及治疗措施。方法 对 1 994年 1月～2 0 0 2年 1 2月收治 389例VSD心内直视手术患儿临床资料进行回顾性分析。结果 年龄≤ 1岁、心胸比值 (C/T)≥ 0 .5、室缺直径≥ 1cm、并肺动脉高压、补片修复缺损、主动脉阻断时间≥ 30min及术后低血钾与术后心律失常有密切关系。结论 心律失常是室缺术后早期严重并发症 ;早期手术、缩短主动脉阻断时间、维持术后 2 4h内循环稳定、防止电解质紊乱和缺氧、酸中毒的发生 ,是防止 3岁以内患儿VSD手术后心律失常发生的有效措施。

严重左心室功能不全冠心病患者的外科治疗

目的总结有严重左心室功能不全[左心射血分数(LVEF)≤0.35]冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)的临床经验。方法18例有严重左心室功能不全的冠心病患者冠状动脉造影均显示为3支血管病变,在体外循环下行CABG,采用左乳内动脉18支与前降支吻合,采用桡动脉11支及大隐静脉26支与其它血管吻合。所有患者术前、术后均行正电子发射断层18F-脱氧葡萄糖显像(18F-FDGPET)检查,以判定心肌的存活状况。结果手术死亡1例,死于心室颤动。12例使用主动脉内球囊反搏(IABP),术后二次气管内插管3例。随访17例,随访时间14～26个月,所有患者心功能较术前均有不同程度的改善,LVEF(0.51±0.13)较术前(≤0.35)增大。2例出院后出现心绞痛复发。结论CABG是治疗严重左心室功能不全冠心病患者的有效治疗方法,其效果取决于存活心肌的多少及可再血管化的目标血管的数量。术中良好的心肌保护,积极应用IABP及护心通是手术成功的关键。

糖尿病对大鼠心肌缺血预处理保护作用的影响

目的探讨糖尿病对缺血预适应(IPC)在大鼠缺血再灌注心肌保护作用中的影响。方法取糖尿病SD大鼠及非糖尿病SD大鼠各30只,分为非糖尿病对照组(A组)、非糖尿病缺血再灌注组(B组)、非糖尿病IPC组(C组)、糖尿病对照组(D组)、糖尿病缺血再灌注组(E组)、糖尿病IPC组(F组),每组10只。动物处死后建立离体心脏Langendorff灌注模型。对照组采用全心灌流90min,余不做任何处理;缺血再灌注组采用心脏平衡灌流30min后,缺血30min,再复灌30min;IPC组采用心脏平衡灌流10min,经2次缺血5min再灌注5min后,缺血30min,再复灌30min。比较各组复灌30min后心排血量(CO)、左室发展压(LVDP)、左室内压最大上升和下降速率(±dp/dtmax)的恢复率,检测缺血前及复灌30min后冠脉流出液中肌酸激酶(CK)的活性和心肌组织中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的含量,并计算心肌含水率。结果与非糖尿病缺血再灌注组比较,非糖尿病IPC组CK活性、MDA含量、心肌含水率均明显降低,SOD含量明显增加,CO、LVDP、+dp/dtmax、-dp/dtmax恢复率明显增加(P<0.05)。而糖尿病IPC组与糖尿病缺血再灌注组比较上述变化均不明显(P>0.05)。结论糖尿病可抑制IPC对大鼠缺血再灌注心肌的保护作用。

全腔静脉-肺动脉连接术后胸腔积液与心血管活性肽的关系

目的 探讨心外管道全腔静脉 -肺动脉连接术 (TCPC)后胸腔积液并发症的危险因素及其与心血管活性肽之间的关系。 方法 将 2 4例行心外管道 TCPC后患者胸腔引流液量作为因变量 ,年龄、Nakata指数、射血分数、人工血管直径、平均肺动脉压、中心静脉压 (CVP)作为自变量 ,建立多元线性回归方程 ,同时在术后第 1、3、5和 7天测量内皮素 - 1(ET- 1)、降钙素基因相关肽 (CGRP)的变化。 结果 经回归方程线性假设检验 ,胸腔引流液量与 CVP呈直线正相关 (F=6 85 .6 0 0 ,P<0 .0 1,其回归方程为 Y=0 .5 98X- 3.4 30 ,r=0 .985 ) ,而与其它因素无明显相关关系。CVP与 ET- 1呈显著正相关 (r=0 .982 ,P<0 .0 5 ) ,与 CGRP呈显著负相关 (r=- 0 .986 ,P<0 .0 5 )。 结论 在严格掌握手术适应证的前提下 ,CVP增高是胸腔积液并发症发生的独立危险因素 ;而术后早期肺血管内皮细胞对 ET- 1和CGRP引起的分泌紊乱 ,可能是导致 CVP升高继而引起胸腔积液并发症的原因之一。

糖尿病对缺血预适应大鼠心肌缺血再灌注的影响及其机制研究

目的探讨糖尿病对缺血预适应(IPC)大鼠心肌缺血再灌注(I/R)的影响及其可能机制。方法取糖尿病SD大鼠及非糖尿病SD大鼠各30只,建立冠状动脉阻断的在体心肌I/R模型,各分为3组(n=10):假手术(Sham)组开胸后穿线做套环,但不收紧结扎线,持续155min,全程旷置作为基础水平对照;I/R组手术穿线平衡35min后,持续收紧结扎冠状动脉主干造成缺血30min,放松后行再灌注90min;IPC组手术穿线平衡35min后,缺血5min,再灌注5min,反复3次,而后重复I/R组操作。测定各组缺血前及实验结束后的血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)水平,心肌组织丙二醛(MDA)含量和超氧化物歧化酶(SOD)活性,心肌梗死范围以及心肌葡萄糖摄取率。结果非糖尿病大鼠中,I/R组和IPC组CK、LDH活性及MDA含量显著高于Sham组(P<0.01或P<0.05),且I/R组显著高于IPC组(P<0.05或P<0.01);I/R组及IPC组SOD活性显著低于Sham组(P<0.01),且I/R组显著低于IPC组(P<0.05);IPC组心肌梗死面积显著低于I/R组(P<0.05),而心肌葡萄糖摄取率显著高于I/R组(P<0.05)。在糖尿病大鼠中,IPC组与I/R组的上述指标比较均无统计学差异(P>0.05)。结论糖尿病可抑制IPC对在体大鼠缺血再灌注心肌的保护作用,其机制可能与心肌胰岛素抵抗有关。

冠状动脉旁路移植术后呼吸机依赖的危险因素

目的:探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后发生呼吸机依赖(VD)的危险因素。方法:选取2007年1月至2007年8月行CABG的140例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:本组140例中,发生VD17例(12.14%),年龄≥70岁、合并高血压、心功能Ⅲ级以上、肺动脉高压、术后低心排出量综合征及低白蛋白血症与呼吸机依赖发生关系密切。VD者比非VD者在ICU停留的时间明显延长(P<0.05),病死率明显增加(P<0.01)。结论:VD是CABG术后严重的并发症,可增加ICU停留时间及病死率。加强70岁以上患者的呼吸道管理,合理控制体循环血压及肺动脉压力,积极维护心功能,预防术后低心排出量综合征及低白蛋白血症等,是降低CABG术后发生VD的有效措施。

右胸前外侧小切口房间隔缺损修复术

右胸前外侧小切口房间隔缺损修复术周凯＊张仁福朱洪玉赁常文张南滨汪曾炜房间隔缺损（ＡＳＤ）是常见先天性心脏畸形，经胸部正中切口修复创伤大，且术后切口疤痕增生明显。自１９９３年１２月～１９９６年１０月我们对６１例女性患者采取经右胸前外侧小切口行ＡＳＤ修复...

内皮型一氧化氮合酶基因转染人体外培养大隐静脉的实验研究

目的 探讨腺病毒载体介导的人内皮型一氧化氮合酶基因转染人大隐静脉 ,进行体外培养后检测人内皮型一氧化氮合酶基因的表达 ,并对内膜增生进行研究。方法 取 6例冠状动脉旁路移植手术患者剩余大隐静脉 ,横切成 5mm血管环 ,随机分为 3组 ,每组 6份 ,A :对照组 ,B :空载腺病毒液感染组 ,C :eNOS基因转染组。B ,C组分别置于空载腺病毒液和AdCMVeNOS溶液中 1h ,取出后体外培养 14d ,应用多聚寡核苷酸探针和高敏感标记技术及使用敏感加强型的原位检测方法检测外源性基因mRNA的表达 ;免疫组织化学染色方法检测eNOS蛋白的定位 ;HE及弹力纤维染色后 ,应用计算机图像分析系统检测移植静脉内膜、中膜增生情况。结果 培养的大隐静脉在 14d后有新内膜形成和显著的中膜增厚 ,人内皮型一氧化氮合酶基因在人体外培养大隐静脉中表达出相应的mRNA和蛋白质 ;培养 14d ,与对照组相比 ,空载腺病毒液感染组大隐静脉内膜和中膜厚度无明显变化 ;eNOS基因转染组移植静脉内膜和中膜厚度分别减少 33. 6 %、11. 6 % ,内膜厚度 /中膜厚度比值 (I/M)减少 5 3. 8%。结论 腺病毒载体介导的人内皮型一氧化氮合酶基因成功转染体外培养大隐静脉中并有效表达 ,eNOS基因具有防治体外培养大隐静脉内膜增生作用。

房室间隔缺损介入治疗失败后外科手术治疗的回顾性分析

目的探讨房室间隔缺损介入治疗失败后外科手术的原因及效果,以提高手术成功率。方法选择2000年1月至2007年12月接受经导管介入治疗房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)失败后,需行外科手术的13例病例进行回顾性分析。外科手术指征为封堵器脱落7例、Ⅲ°房室传导阻滞(AVB)3例、瓣膜关闭不全2例(其中1例同时合并Ⅲ°AVB)、残余漏1例、封堵失败1例。手术均在体外循环下进行,取出封堵器,修复心内畸形,术后入ICU监护。结果ASD介入治疗患者中,手术探查ASD直径平均31mm,较术前诊断的平均26mm增大,两者相比差异有统计学意义(P<0.05)。ASD部位为中央型3例,下腔型6例,与术前诊断符合率为41.7%,不符合率为58.3%(P>0.05)。3例Ⅲ°AVB者术后均恢复窦性心律。心内畸形修复完善,无手术死亡。结论及时采取外科手术治疗介入封堵失败后并发症,效果良好,安全可靠,可避免治疗失败及术后并发症。

成人法乐四联症的外科治疗

1974～1988年,施行18岁以上成人法乐四联症的矫正手术325例,占同期法乐四联症手术的19.4％。手术死亡率为2.5％。长期效果满意。重点讨论了成人法乐四联症的外科治疗经验。