起搏器特殊功能的心电图表现

自1958年第一台起搏器植入以来，起搏器在临床上的应用越来越多，尤其近几年起搏器已由单纯刺激心脏使其激动，避免心脏停搏发展为诊断、预防和治疗缓慢性及快速性心律失常以及治疗其它非心律失常疾病（如心力衰竭、减轻流出道梗阻等）的先进手段。由于起搏器新功能的不断出现，

《起搏心电图精解100例》书讯

患者男性,49 岁,反复胸闷心悸10d 入院,既往痛风病史4~5 年,无器质性心脏病,该图的诊断是?

ICD工作模式的心电图表现

埋藏式心律转复除颤器（ICD）自上世纪80年代诞生以来，为恶性室性心律失常的治疗提供了一种有效方法，为室性心动过速、心室颤动引起心脏骤停而药物治疗无效的患者以及Brugada综合征、长Q—T间期综合征、肥厚型心肌病等一些可发生致命性快速室性心律失常的遗传性疾病患者带来了福音。正确认识ICD工作模式的心电图对心电工作者非常必要，

《思考心电图之151》答案

动态心电图记录可见A-A间期固定,频率60次/min,A-V间期固定280ms,除第1次心房A脉冲后未发放心室脉冲信号外,其余均呈AV顺序发放,呈现类似DOO模式。其图中第2、第7个P波上重叠心房脉冲信号,呈伪房性融合波,其余A脉冲信号在等电位线上均未见相关起搏P波,因此可以明确心房起搏功能不良。第2个QRS波群后仍然如期发放心室V脉冲,对比第1个QRS波群后未发放心室脉冲,可以明确间歇性心室感知功能不良。

《思考心电图之175》答案

本例12导联心电图可见窦性心律,频率67次/min,PR间期0.26 s,各导联QRS波群起始部均可见δ波,QRS时间0.12 s。典型心室预激特征性改变是:(1)PR间期<0.12 s;(2)QRS波起始部有δ波;(3)QRS时间延长(常≥0.12 s)。而本图除PR间期不符合常见心室预激特征,甚至达到一度房室阻滞的标准,其余均符合典型心室预激图形特征性改变。是什么原因造成的PR间期延长,又有典型心室预激的部分特征?基于PR间期延长,不少读者直接提示或者诊断了Mahaim旁道,而实际上Mahaim旁道所致显性预激很少能够见到典型心电图图形,多数情况下由电生理检查才显现及明确。郭继鸿等认为房束旁道的体表心电图表现具有较高的特异性,能为诊断提供比较可靠的证据或线索。房束旁道预激综合征的心电图表现类似传统的Mahaim纤维预激,其特点如下:(1)QRS波增宽畸形呈左束支阻滞图形;(2)δ波可以不存在,如有δ波,较典型心室预激的δ波小;(3)PR间期正常;(4)伴发室上性心动过速时,常呈宽QRS心动过速,伴左束支阻滞及电轴左偏。后经射频消融治疗证实其并非Mahaim,而是his束旁前间隔旁道。

《思考心电图之172》答案

本例系老年女性,胸闷不适2 d。针对类似胸闷、胸痛相关病史,我们需要考虑的临床急症主要有:急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS),包括非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛,主动脉夹层,肺动脉栓塞,非ACS心源性胸痛(如Takotsubo心肌病),其他非心源性胸痛(气胸、胸膜炎、肋间神经痛)等,其中ACS可占约1/3。ACS、急性肺栓塞、Takotsubo心肌病在心电图上存在全(多)导联T波倒置的相似性,也存在各自T波倒置导联分布特征性,需要心电图医生及时鉴别诊断,以供临床参考。

《思考心电图之177》答案

本例12导联心电图可见P波符合窦性心律特征,PP间期规则,频率103次/min。R6、R7,R12、R13,R18、R19前PR间期固定约0.17s,明确为窦性顺传QRS波群。R2、R8、R14、R20提前发生,QRS波群前未见P波,形态略畸形,首先考虑为室性期前收缩,其后均可见连续两次窦性P波落入T波顶峰前,并且顺传QRS波群,PR间期0.44 s,提示房室结慢径路顺传所致。R5、R11、R17前可见窦性P波,QRS形态与上述室性期前收缩一致,PR间期虽固定,但是显著短于窦性顺传PR间期,因此同样考虑为室性期前收缩。

《思考心电图之149》答案

本例宽大畸形R2、R5、R8均提前出现，配对间期不等，其前无相关P波，并且根据其在MV1呈现类右束支传导阻滞图形，MV5、MaVFQRS波群终末粗顿等形态学特点，可明确是起源于左心室的室性期前收缩。故可认为该室性期前收缩激动顺序左心室早于右心室，或宽大畸形QRS波群前半部分为左心室除极产生，后半部分为右心室缓慢除极产生。

《思考心电图之156》答案

本例孕检心电图示:窦性心律,P-R间期0.16s,QRS波群时间0.11s,V1呈rsR,型,V2呈多相R型,V3~V6呈Rs型,s波粗钝,为不完全性右束支传导阻滞。此外,该心电图较具特征性的改变在下壁导联,R波顶峰存在明显切迹,形如钩状,故被称之为“钩形R波”。Joseph曾报道,继发孔型房间隔缺损患者“钩形R波”的发生率超过73.1%,左向右分流量较大时,该发生率增加。并且在2~3个下壁导联出现“钩形R波”或与不完全性右束支传导阻滞同时存在时,其诊断的灵敏度和特异度较高(97.2%)。继发孔型房间隔缺损患者“钩形R波”常见心电图特点:(1)主要见于下壁导联,往往2~3个导联同时存在;(2)切迹常在QRS波群起始后80ms内,即R波升支或顶峰部位出现切迹,使R波呈现“钩形”;(3)“钩形R波”不是完全性或不完全性右束支传导阻滞的一部分,可以单独存在,也可以并存;(4)切迹(钩形)常于房间隔修补手术后早期(10~15d)消失(占35.1%),一般先于不完全性右束支传导阻滞图形的消失。另外还可以出现电轴右偏,右心肥大,一度房室传导阻滞,房性心律失常等。“钩形R波”发生与消失机制尚不明确,可能与先心患者心脏压力、容量负荷过度,及解剖位置的相对改变有关,而在缺损修补后可以消失。

《思考心电图之155》答案

本例宽QRS波群心动过速心电轴右偏,胸导联QRS波群正向一致性,很容易诊断为室性心动过速.而图中较窄的R9略微提早出现,使原本隐藏在宽QRS波群中的频率300次/min的F波得以显现（箭头处）,并且将电压增益加大以后更加明显,从而明确该图诊断为心房扑动呈2∶1房室传导,R9提早出现为室性期前收缩.

《思考心电图之 153》答案

本例双腔起搏器心电图可见第1次P-QRS为房室顺序起搏产生，A-V间期200ms。第2次宽大畸形QRS-T提前出现为室性期前收缩，该室性期前收缩刚好落入按时发放的心房A脉冲后的空白期内，起搏器未能感知，遂按A-V间期顺序发放V脉冲，并落入室性期前收缩的绝对不应期中，形成功能性心室失夺获，于V脉冲后100ms发放心室备用脉冲（圣犹达起搏器Auto Capture功能），备用心室脉冲有效起搏心室形成形态略异的QRS-T波群，系心室内差异传导造成，并逆传心房形成逆行P波，被起搏器感知并跟踪形成VAT模式，同时启动Auto Capture功能融合波排除，因此R4时P-V间期延长100ms，R4被常规心室脉冲有效起搏后，起搏器判断前一次失夺获为“融合波”现象引起，并停止Auto Capture功能持续运作。R4后持续的室房逆传，心室跟踪VAT起搏造成起搏器介导的心动过速（PMT）现象。

《思考心电图之143》答案

本例12导联心电图可见窦性节律，频率82次/min（实线箭头示），其中R1、R4为窦性P波顺传形成，P-R 间期固定为0.18s，QRS时间0.10s。SV1=2.8mV，RV6=2.8mV，Ⅰ、aVL、V5、V6 ST 段下斜型压低0.1～0.2mV，伴T波深倒置。R2、R3在V1呈rSr′型，QRS波群前明确可见提前发生的房性P′波（虚线箭头示），系房性期前收缩伴相性室内差异性传导。

《思考心电图之145》答案

本例心电图主要特征为：P′波规律出现，在下壁导联倒置，在aVR直立，P′-P′间期0.33s，频率182次/min，明确为房性心动过速。QRS波群主要呈两种形态，可能的情况有：（1）奇数QRS波群前可见固定P′-R间期0.22s，呈左前分支阻滞图形，胸导联Rv2＞Rv4＞Rv3；偶数QRS波群提前发生，并较奇数QRS波群更为宽大畸形，呈右束支传导阻滞合并左后分支阻滞图形，首先考虑为室性期前收缩。其中R4及最后1次QRS形态介于其他两者之间，考虑为偶尔呈现文氏型房室传导顺传的左前分支阻滞图形与宽大畸形的室性期前收缩形成的室性融合波群，或室性期前收缩传出路径出现略微变化引起的形态改变。（2）奇数QRS波群如上所述；提前出现的宽大畸形偶数QRS波群考虑为前一次QRS波群终末部的P′波顺传，因长-短间期形成完全性右束支传导阻滞合并左后分支阻滞的心室内差异传导。（3）房性心动过速与两种QRS波群均无传导与被传导关系，QRS波群均来源于室性，呈双源双向性室性心动过速，形态介于两者之间的QRS波群考虑为其中一源室性节律传出路径出现变化导致。

《思考心电图之147》答案

本例12导联同步常规心电图可见两种QRS形态,一种宽大畸形,QRS波群起始部酷似预激波“Δ”,其中标记为V1、V5的两次QRS形态较其余宽大畸形QRS略窄,根据食管导联（EB）心电图可以明确宽大畸形QRS波群前无相关P波,并且提早出现,应为室性期前收缩。

《思考心电图之141》答案

本例图A窦性P-P间期规则，频率76次/min， R-R间期规则，P波与QRS波群无关，心房率大于心室率。其中R5~R7 QRS波群呈室上性且形态一致，为房室交界性逸搏心律。

《思考心电图之137》答案

上图窦性节律规则出现，频率85 次/min。R4、 R11 提前出现，配对间期基本固定，QRS 形态与窦性顺传基本一致，其后可见R-P 间期固定的倒置P 波，因此考虑为房室交接性期前收缩伴室房逆传， R11后逆行P波较R4后倒置略浅，考虑为交接性期前收缩与窦性P波的融合波群。R5后可见倒置P波形态与R4、R11后倒置P波一致，因此考虑为房室交接性期前收缩伴顺传阻滞，其形成原因为一次较长的前周期导致房室结前向不应期延长，从而引起期前收缩顺传阻滞。

《思考心电图之143》

《心律失常梯形图解法》（第3次印刷）由中国医药生物技术协会心电图技术分会副主任委员，《心电与循环》学术顺问吴祥教授主编，高润霖院士、赵易教授作序。《心律失常梯形例解法》全国19位知名的心血管、心电学专家共同撰写，是国家“十五”重点图书，国家科学技术学术著作出版基本资助项目图书。2007年，该书荣获首届国家“三个一百”原创工程项目奖。

《思考心电图之168》答案

本例12导联心电图部分QRS波群前可见P’波,P’-R间期不规则,尤以向下箭头处明显,且在向上箭头所指处QRS波群后同样可见P’波,以此两次P’P’间期测量可以发现前序P’P’间期规则,频率150次/min,呈现文氏及2∶1房室传导,明确为房性心动过速,食管EB导联同样可以证实。3次宽大畸形QRS波群前均存在钉样起搏脉冲,结合病史可以明确为心室起搏。此外,V3、V4可以发现较小的钉样脉冲规则发放,频率60次/min,除第2次宽大畸形QRS波群的脉冲感知到前-前一次自身QRS波群外,其余脉冲均与自身无关,类似“VOO”方式发放心室脉冲,说明存在心室感知不足。心室脉冲多数落在QRS波群终末或ST段上,使得心室脉冲无法有效起搏心室,但凡远离自身QRS波群的脉冲均能起搏心室形成宽大畸形的3次QRS波群,说明不存在心室起搏不良。

《思考心电图之160》答案

本例三通道动态心电图记录到食管心脏电生理检查诱发的窄QRS波群心动过速：P＇P＇间期规则,RP＇间期〉P＇R间期,P＇波形态刺激前窦性心律时几乎一致,尤以MV1清晰可见,并可被超速刺激终止,表明该心动过速为窦房或高位右心房折返性心动过速。

《思考心电图之139》答案

本例12导联心电图为宽QRS波群心动过速，V1可见明显自身窦性P波，频率54次／min，P波与QRS波群无关，呈房室分离，因此诊断室性心动过速无疑。本图令人印象深刻的是QRS波群极度畸形，明显分成前后两部分，QRS时间至少达到0．26s以上，心电轴极右偏。