中医内科学课程思政探究——从医案医话中探索医德医风

“课程思政”改革是培养全方位高素质人才的必经之路。培养医学人才,“思政”“立德”尤为重要。中医内科学作为中医学的主干学科,是医学生跨入临床的启蒙课,对于塑造学生思想道德尤为重要。文章将医案医话作为载体,形成“1+1”多元化的教师团队,通过问题、故事及情景视频导入等多样化教学模式,分层教学。在传授知识的同时,潜移默化地塑造学生医德素养,培养综合性医学人才。

老年急性髓系白血病发病机制的研究进展

老年急性髓系白血病(AML)是一种高度异质性的血液肿瘤,中位发病年龄在68岁左右[1]。美国癌症协会(American Cancer Society)预计2023年将有20,380例新发AML病例,其中大多数将发生在成年人中,并且预计将有11,310例AML死亡病例,几乎全部发生在成年人中。AML是成人中最常见的白血病死因,其发病率随着人口老龄化的不断增加而呈上升趋势。AML在包括中国、日本和欧洲在内的许多其他国家的发病率也在增加,是一种具有全球性公共卫生影响的难以治愈的疾病。

沙利度胺联合CAG方案治疗老年急性髓系白血病患者有效性与安全性的Meta分析

目的系统评价沙利度胺联合阿克拉霉素、粒细胞集落刺激因子与阿糖胞苷(CAG)方案治疗老年急性髓系白血病(AML)患者的疗效与安全性。方法检索中国知网、万方数据、维普网、Sino Med、PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Science,检索时限为数据库建库至2023年8月27日。收集沙利度胺联合CAG方案(试验组)对比CAG方案(对照组)治疗老年AML患者的临床随机对照试验,对纳入的研究采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果最终纳入7项临床随机对照试验,共计601例患者,其中试验组307例、对照组294例。Meta分析结果显示,试验组在提升总有效率[Z=4.75,P<0.00001,OR=2.80,95%CI(1.83,4.28)]、完全缓解率[Z=2.82,P=0.005,OR=1.61,95%CI(1.16,2.25)],改善血小板计数[Z=2.70,P=0.007,MD=64.02,95%CI(17.53,110.51)]、血管内皮生长因子水平[Z=13.63,P<0.00001,MD=-65.17,95%CI(-74.54,-55.80)]、血管内皮生长因子受体水平[Z=12.03,P<0.00001,MD=-499.01,95%CI(-580.31,-417.71)]、碱性成纤维细胞生长因子水平[Z=4.17,P<0.0001,MD=-0.23,95%CI(-0.35,-0.12)]等方面均显著优于对照组,不良反应发生率[Z=0.99,P=0.32,OR=0.52,95%CI(0.14,1.89)]以及恶心呕吐[Z=1.06,P=0.29,OR=0.66,95%CI(0.30,1.43)]、便秘或腹泻[Z=0.92,P=0.36,OR=0.65,95%CI(0.26,1.63)]、嗜睡[Z=1.38,P=0.17,OR=0.57,95%CI(0.26,1.27)]、骨髓抑制[Z=0.88,P=0.38,OR=0.68,95%CI(0.28,1.62)]的发生率与对照组比较,差异均无统计学意义。结论沙利度胺联合CAG方案治疗老年AML患者能显著增加疗效,且安全性较好。

苏晓教授从“热、虚、瘀”论治干燥综合征合并血小板减少经验

干燥综合征合并血小板减少的发病机制错综复杂,病情反复、迁延不愈。苏晓教授从“热、虚、瘀”进行分层论治,将该病分为急性发作期、激素撤减期和病情迁延难治复发期,针对不同阶段,分别采用凉血平癜、滋阴润燥、治血四法等治疗策略,显著提高了患者的治愈率和生活质量,在有效撤减西药同时,延缓及阻止疾病进展,延长患者生存期。

急性髓系白血病靶向治疗药物的研究进展

急性髓系白血病(AML)是最具侵袭性的成人白血病,大量的临床前和临床研究推动了美国食品药品监督管理局逐步批准了数种适用于AML的靶向药物。然而,大多数患者的预后仍然不佳,而且常因耐药突变克隆导致疾病复发。因此,临床上仍需要进一步研究新的靶向药物,或提出创新性的、更为合理的用药方案。本文综述了包括B淋巴细胞瘤-2基因抑制剂、异柠檬酸脱氢酶抑制剂、FMS样酪氨酸激酶3抑制剂和TP53抑制剂药物的临床研究进展,并简述这些药物在AML治疗中的地位及作用,为未来治疗方案制订的精准化、个体化提供思路。

生血灵治疗特发性血小板减少性紫癜临床研究

目的观察生血灵治疗特发性血小板减少性紫癜(ITP)的临床疗效,并探讨其作用机制。方法将60例患者随机分为治疗组和对照组(各30例),治疗组辨证予生血灵治疗,对照组用糖皮质激素(强的松)治疗;两组疗程均为3个月,观察临床疗效及血小板计数、血小板相关抗体(PAIg)、相关细胞因子(interleukin-4、interleukin-6、TNF-α)等指标的变化情况。结果治疗组、对照组总有效率分别为93.33%、66.67%;组间临床疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组、对照组治疗前与正常组比较,血清IL-4、IL-6、TNF-α、PLT、PAIgG、PAIgA、PAIgM差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组ITP高表达的细胞因子IL-6、IL-4、TNF-α水平治疗后显著下降(P<0.05),对照组上述各指标治疗后均无明显变化(P>0.05);治疗组、对照组治疗后组间比较,上述各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组、对照组治疗前后组内比较,PLT、PAIgG、PAIgA、PAIgM差异有统计学意义(P<0.05);组间治疗后比较,各指标差异均有统计学意义(P<0.05)。结论生血灵治疗ITP疗效良好,可调节患者细胞因子释放,减少血小板抗体的形成,减少血小板破坏。

汗证的经方治验与体会

结合案例5则,探讨运用经方辨治汗证的临床经验。认为汗证为汗液外泄失常的病证,是一种病理性出汗。主要由人体阴阳失调、营卫不和、毛孔开阖不利所致,营卫不和为其核心病机,临证多以桂枝汤为主方,合用柴胡剂、白虎剂等进行加减治疗。

激素抵抗型免疫性血小板减少症不同治疗方案的疗效及卫生经济学评价研究

目的:比较生血灵系列辨证与环孢素治疗糖皮质激素抵抗型免疫性血小板减少症(ITP)患者的疗效及卫生经济学效益。方法:选择120例激素抵抗型ITP患者,随机分为治疗组予以生血灵系列辨证联合小剂量激素治疗,以及对照组予以环孢素联合小剂量激素治疗,每组各60例。治疗后,观察两组患者疗效,比较两组治疗期间直接费用、间接费用,并比较成本一效果比以分析卫生经济学效应。结果:两组激素抵抗型ITP患者治疗12周以后,治疗组总有效率66.7%。对照组总有效率为43.3%,两组比较有统计学差异(P<0.05),治疗组优于对照组。治疗组治疗费用及成本效果比均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:生血灵系列辨证治疗激素抵抗型免疫性血小板减少症疗效优于环孢素,并具有更好的卫生经济学效应,值得临床推广应用。

生血灵联合小剂量糖皮质激素治疗激素抵抗型免疫性血小板减少症53例

目的:观察生血灵联合小剂量糖皮质激素治疗激素抵抗型免疫性血小板减少症(ITP)的临床疗效。方法:将106例患者按随机数字表法分为观察组、对照组各53例。2组均给予小剂量激素治疗,观察组同时给予生血灵系列方辨证论治,对照组同时给予环孢素治疗,2组均连续治疗3个月,观察临床疗效及治疗前后患者生存质量的变化情况。结果:总有效率观察组为54.7%,对照组为37.7%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗前后生理、心理、社会、环境等维度评分及总评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后心理评分及总评分比较,差异有统计学意义(P<0.05);生理、社会、环境等维度评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。生理、心理、社会、环境等维度评分及总评分治疗后2组组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:生血灵系列方联合小剂量糖皮质激素辨证治疗激素抵抗型ITP疗效显著,且有助于改善患者生存质量。

特发性血小板减少性紫癜患者血清相关细胞因子表达的临床研究

目的探讨Th亚群细胞因子在特发性血小板减少性紫癜(ITP)发病中的作用。方法用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测50例ITP患者IL-2、sIL-2R、IL-3、IL-4、IL-6、IFN-γ、TNF-α水平,并与20例正常人进行对照。结果 ITP患者IL-3、IL-4、IL-6、TNF-α水平明显高于对照组(P均<0.01),而血清IL-2、sIL-2R、IFN-γ与对照组比较均无显著差异(P均>0.05)。结论 ITP患者T细胞细胞因子比例失衡,IL-3、IL-4、IL-6、TNF-α水平升高,使机体体液免疫亢进,血浆中的血小板抗体大量增加,从而导致了ITP患者血小板的破坏增加。

周永明辨治血液系统常见出血性疾病经验

探讨周永明教授治疗血液系统常见出血性疾病的临床经验。周师提出临证贵在把握疾病不同阶段的病机特点,明辨其标本虚实,采取缓则治其本、急则治其标之法。出血性疾病病机特征是本虚标实,多属于脾肾亏虚为本、火热伤络为标,瘀血内停、肝气郁结等为变。临证应以虚损为本、火热为标之纲要。

周永明教授运用膏方治疗特发性血小板减少性紫癜经验介绍

特发性血小板减少性紫癜（简称ITP）是一种自身免疫所致的常见出血性疾病,主要表现为皮肤黏膜出血,常伴有头晕、乏力、腰酸肢软等症状。本病临床以慢性多见,常反复发作,缠绵难愈,严重者可因并发颅脑或内脏出血而危及生命。目前尚无理想的防治方法,现代医学治疗仍然以肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、脾切除等为主要疗法,但存在较多的毒副作用与不良反应,难以长期应用或作为常规使用,

周永明教授治疗急性白血病经验

急性白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病,临床治疗较为棘手,导师周永明教授从事血液病研究多年,积累了丰富的经验。在病因病机认识上,周师认为急性白血病病机属脾肾亏虚为本,邪毒内蕴为标,瘀、热、痰、湿等可发生于疾病发展中的各个阶段。治疗方面周师主张采取中西医结合的综合治疗方法,辨证与辨病相结合。在辨证论治基础上,重点进行分期论治,即化疗前期,在祛邪的同时加用益气养阴等扶正药物,使袪邪不伤正并扶助正气以抗邪;化疗期采用中小剂量化疗配合中医药治疗,以起到增效减毒的作用;化疗后期选用健脾补肾中药扶正固本为主,少佐清热解毒之品以驱除残留之邪毒,注意补而不滞,清而不过。

亚砷酸联合健脾补肾解毒方药治疗老年MDS-RAEB型临床观察

目的:探讨亚砷酸联合中药健脾补肾解毒方药治疗老年高危型骨髓增生异常综合征(MDS)的有效性和安全性。方法:60例老年MDS-RAEB患者随机分为治疗组和对照组,治疗组30例,亚砷酸10mg/d,加入5%葡萄糖后静脉滴注4h,亚砷酸结束后予维生素C 2g/d静脉滴注,连用14天,休息14天为1疗程,并同时服用自拟健脾补肾解毒方药(黄芪,党参,白术,白花蛇舌草,制首乌,半枝莲,甘草等组成),每天2剂,早晚各1剂;对照组30例,使用亚砷酸+维生素C,用法用量疗程同治疗组。4个疗程后评价疗效;结果:治疗组:基本缓解5例(16.7%),部分缓解6例(20%),血液学改善8例(26.7%),总有效率63.4%,未出现严重的不良反应,常见面部浮肿,肝肾功能轻度异常等,经对症处理后好转。对照组:29例患者进入最后评估,基本缓解1例(3.4%),部分缓解3例(10.3%),血液学改善4例(13.8%),总有效率27.6%,与治疗组比较有统计学差异(P<0.05)。结论:亚砷酸联合中药健脾补肾解毒方药治疗老年MDS-RAEB型疗效较好,较单用亚砷酸有效率高,不良反应可以耐受。

骨髓增生异常综合征“同病类证”体系与IPSS-R构件相关性研究

目的:探讨骨髓增生异常综合征(MDS)"同病类证"中医证候体系与MDS国际预后评分系统修订版(IPSSR)构成要件之间的相关性。方法:分析153例MDS患者外周血象、骨髓染色体、骨髓原始细胞、血清β2-微球蛋白(β2-MG)、血清铁蛋白(SF)、乳酸脱氢酶(LDH)等指标,研究MDS"同病类证"证候体系与IPSS-R上述构成要件之间的相关性。结果:1外周血象:血细胞减少贯穿于MDS"同病类证"主证、类证、兼证的全过程,不同类证及兼证患者三系减少的系别及程度均未见明显差异(P>0.05)。2骨髓原始细胞:在MDS"同病类证"分层体系中,骨髓原始细胞是"毒邪内蕴"的定性指标。3骨髓染色体:正常核型与简单异常核型散见于模型体系的各中医证型中,未发现与中医证型具有相关性;但复杂核型则多见于兼证为热毒炽盛和毒瘀阻滞型病例,具有统计学意义(P<0.05)。4β2-MG:证候体系中各证型均有分布,但毒蕴型明显高于正虚型(P<0.05)。5SF:证候体系中各证型均有分布,毒蕴型亦明显高于正虚型(P<0.05)。6LDH:毒蕴型明显高于正虚型,具有统计学意义(P<0.05)。结论:MDS"同病类证"证候体系与IPSS-R构件之间既有联系,又有区别。其中,中医证候与外周血象和骨髓原始细胞关系密切,外周血细胞减少是"虚"的基础,骨髓原始细胞是"毒"的体现。

健脾补肾活血法联合小剂量雄激素治疗慢性再生障碍性贫血的临床观察

目的:观察以健脾补肾活血法为主联合小剂量雄性激素等组成的综合方案治疗慢性再生障碍性贫血的临床疗效。方法:将符合纳入标准的91例慢性再障患者随机分为治疗组61例和对照组30例,治疗组又分为脾肾阳虚型组(31例)服用生血Ⅰ号合剂,脾肾阴虚型组(30例)服用生血Ⅱ号合剂;对照组服用复方皂矾丸,所有患者均联合服用小剂量雄性激素。两组均施以对症及支持治疗,治疗3个月为1个疗程,连用2个疗程以上进行临床证候疗效评估较。结果:对中医临床证候改善,治疗组中医证候好转明显优于对照组(P<0.05)。治疗组和对照组依赖红细胞悬液患者月均输注量均较治疗前减少,两者无显著差异(P<0.01),但治疗组依赖红细胞悬液患者比率减少较对照组明显(P<0.05)。依赖血小板悬液输注患者,治疗组减少率大于对照组(P<0.05)。治疗组感染发生率较对照组下降(P<0.05)。结论:健脾补肾活血法为主联合小剂量雄性激素等组成的综合方案治疗慢性再生障碍性贫血的临床疗效良好。

骨髓增生异常综合征(MDS)“同病类证”研究

目的:构建骨髓增生异常综合征(MDS)"同病类证"中医证候模型。方法:以"同病类证"学说为指导,在文献研究的基础上,综合运用Delphi法与综合集成研讨厅法,回顾性分析中医证候要素完整的630例/次住院MDS患者,总结其病性要素、病位要素、分型要素的分布规律。然后采用层次分析法,构建出MDS"同病类证"中医证候模型。结果:在MDS病变过程中,出现的病性要素主要是虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚)和毒(热毒、瘀毒、湿毒、痰毒);病位要素涉及肝、心、脾、肺、肾等五脏,并以脾、肾为主;分型要素不尽相同,MDS-RCUD型与RCMD型虚性要素突出,MDS-RAEB型证候要素复杂多样,除虚性要素外,瘀毒要素较其他亚型更为明显。结论:MDS"同病类证"模型体系包括主证、类证、兼证三个层次的证候类型:主证为正虚毒蕴,类证包括脾肾阳虚、脾肾阴虚二个证候,兼证包括热毒炽盛、血热妄行、毒瘀阻滞三个证候。

刘宝文以“热、虚、瘀”论治免疫性血小板减少性紫癜经验

辽宁中医药大学附属医院刘宝文教授为辽宁省名中医、全国首批优秀中医临床人才,从事血液病工作三十五年余,对中西医结合治疗血液病有丰富的临床经验,尤其是辨证论治血小板减少性紫癜,疗效颇丰。刘教授认为该病病因无外乎血热妄行、气不摄血、阴虚火旺、瘀血阻络四方面。病机的关键是热、虚、瘀。主要病机是热扰营血、迫血妄行,或脾气亏虚、气不摄血,或阴虚火旺、灼伤脉络,而致血不循经,血溢脉外。以气阴亏虚为本,热迫血行、血溢脉外、瘀血阻络为标。将其分为血热妄行型、气不摄血型、阴虚火旺型,遵循《血证论》"止血、消瘀、宁血、补虚"治血四法,遣方用药,分别给予紫癜汤、加味四君子汤、滋阴凉血汤治疗,临床疗效显著。临证中总结了四法合参、中西合参、分清部位、补气护脾、牢记化瘀、生活调理等经验,值得推广应用。

健脾滋肾泻火中药联合小剂量泼尼松治疗慢性免疫性血小板减少症的临床研究

目的:观察健脾滋肾泻火中药联合小剂量泼尼松治疗慢性血小板减少症的临床疗效,并探究其作用机理。方法:将60例符合纳入标准患者随机分为治疗组和对照组(各30例),治疗组采用健脾滋肾泻火中药联合小剂量激素治疗,对照组采用标准糖皮质激素(泼尼松)治疗;两组疗程均为3个月,观察临床疗效及血小板计数及外周血Treg细胞等指标的变化情况。结果:治疗组和对照组总效率分别为90.00%和46.67%,组间临床疗效比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前治疗组、对照组和正常组三组之间血小板计数和外周血Treg细胞相互比较,治疗组和对照组之间无差异,治疗组、对照组和正常组之间有差异,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组和对照组ITP外周血Treg细胞低表达治疗后显著上升(P<0.05)。治疗后治疗组和对照组组间比较,上述指标差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论:健脾滋肾泻火中药治疗ITP疗效明显优于单纯ITP治疗,可以提升抑制免疫细胞的计数,维持体内外周血免疫稳态,从而达到减少血小板破坏的目的。

生血灵治疗激素抵抗型免疫性血小板减少症53例临床观察

目的:探讨生血灵治疗激素抵抗型免疫性血小板减少症(ITP)患者临床治疗效果。方法:选择激素抵抗型ITP患者53例,辨证分为脾肾阴虚组30例和脾肾阳虚组23例,分别服用健脾滋肾作用的Ⅲ号生血灵冲剂(黄芪、党参、当归、生地、熟地、熟女贞、鳖甲、丹皮、仙鹤草、大青叶、苏梗、甘草等)和健脾温肾作用的Ⅳ号生血灵冲剂(黄芪、党参、当归、生地、熟地、淫羊藿、菟丝子、丹皮、仙鹤草、苏梗、甘草等),治疗3个月,观察临床疗效、出血分级、血小板计数和不良反应等指标。结果:生血灵治疗激素抵抗型ITP患者53例,获显效6例、良效12例、进步31例、无效4例,近期总有效率92.44%,其中,脾肾阳虚型疗效明显优于脾肾阴虚型(P<0.05);生血灵可以改善患者出血和中医证候积分,临床未见明显不良反应。结论:生血灵治疗激素抵抗型ITP疗效良好,临床未见明显毒副反应,其中脾肾阳虚型疗效明显优于脾肾阴虚型,既有体现中医学特色的辨证论治,也有辨病与辨证结合的专方专药思路,具有方法简便、不良反应少等特点,值得推广。