肺动脉导管对重症患者的影响——随机临床试验汇总分析

背景：评估肺动脉导管（pulmonary artery catheter，PAC）的随机临床试验（randomized clinical trials，RCTs）一直受到研究样本量较小的限制。一些非随机研究表明，PAC的应用会增加患者的发病率和死亡率。 目的：评估PAC对重症患者的影响。数据来源：在MEDLINE（1985～2005年）数据库、Cochrane对照试验登记站（1988～2005年）、国立卫生研究院ClinicalTrials．gov网站数据库以及美国食品与药物管理局网站上对将患者随机分配至PAC组和非PAC组的RCTs进行检索。在重症心力衰竭患者中进行的ESCAPE试验结果也被纳入。检索词包括肺动脉导管、右心导管、导管和Swan-Ganz。 研究选择：符合条件的研究应包含如下患者：接受手术治疗的患者，进入重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者，因重度心力衰竭入院或者诊断为急性呼吸窘迫综合征和／或败血症的患者。作为观察指标，入选的研究报告了患者死亡、住院天数或ICU住院天数。 数据提取：各研究的入选标准、基线特征、干预措施、预后以及方法学质量的信息由2位作者提取。不同意见通过协商达成共识解决。 数据综合：13项RCTs共包含5051例随机患者。各试验的血流动力学目标和治疗策略各不相同。使用随机效应模型估计患者死亡、住院天数以及使用变力和静脉血管扩张药物的优势比（odds ratios，ORs）。死亡率的合并OR为1．04（95％可信区间[confidence interval，CI]，0．90～1．20；P=0．59）。PAC组平均住院天数与非PAC组平均住院天数的差为0．11天（95％CI，-0．51～0．74；P=0．73）。PAC与变力药物（OR，1．58；95％CI，1．19～2．12；P=0．002）和静脉内血管扩张药物的使用率较高相关（OR，2．35；95％CI，1．75～3．15；P〈0．001）。 结论：对于重症患者而言，PAC的使用既不增加总体死亡率或住院天数，也没有给患者带来益处。尽管相关RCTs已进行了近20年，但是仍未得出可以提高患者存活率的明确的PAC使用策略。PAC对临床预后的中性作用可能为对其在各种重症患者的使用缺乏有效的循证治疗所致。

接受替罗非班和阿斯匹林治疗的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应用依诺肝素或普通肝素的疗效及安全性：随机对照试验

背景：对于非ST段抬高急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）患者而言，与单独应用普通肝素相比，依诺肝素或者血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班与普通肝素联合应用都显示出较好的疗效。目前，尚不清楚依诺肝素和替罗非班联合应用是否像普通肝素和替罗非班标准联合方案一样安全有效。目的：在非ST段抬高的ACS患者中评价依诺肝素和替罗非班联合疗法与普通肝素和替罗非班联合方案的疗效及安全性。设计、地点及参试者：国际前瞻性、开标（open—label）、随机、非劣势（noninferiority）试验。在接受替罗非班和阿斯匹林治疗的非ST段抬高ACS患者中分别给予依诺肝素1mg／kg（n=2026）每12小时一次或经体重校正的静脉普通肝素（n=1961），然后进行比较。这项A to Z试验的A阶段试验是于1999年12月至2002年5月进行的。主要观察指标：意向治疗人群7天时死亡、再发心肌梗死和难治性缺血的发生情况，该意向治疗人群是根据优效性和非劣势原则确定的。应用“心肌梗死溶栓治疗试验”（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）中之出血分级系统，通过监测出血发生率判定用药安全性。结果：在治疗第7天时，随机分配至依诺肝素组的2018例患者中有169例（8．4％）发生死亡、心肌梗死或者难治性缺血，而普通肝素组的1952例患者中有184例（9．4％）发生上述事件（风险比[hazard ratio，HR]为0．88，95％可信区间[confidence interval，CI]为0．71～1．08）。该结果符合预先设定的非劣势标准。除死亡外，所有一级和二级复合终点事件分析结果均提示，依诺肝素更为有益。死亡仅见于1％的患者（依诺肝素组23例，普通肝素组17例）。任何TIMI分级的出血发生率都很低（依诺肝素组为3．0％，普通肝素组为2．2％；P=0．13）。最差情况分析（合并了两种独立的出血判定策略）表明，采用依诺肝素每治疗200例患者就会发生一次TIMI严重出血。结论：对于接受替罗非班和阿斯匹林治疗的非ST段抬高ACS患者而言，依诺肝素是除普通普通肝素之外的另一种适当选择。依诺肝素可使一级终点相对减少12％，绝对减少1％，符合非劣势标准。该结果与以往未联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂的试验一致。

非ST段抬高急性冠脉综合征患者随机应用依诺肝素或普通肝素抗凝治疗的疗效和出血并发症：系统综述

背景：抗凝疗法已成为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）治疗指南推荐的标准疗法。但是，最近某些试验在ACS患者中对依诺肝素（enoxaparin）与普通肝素（unfractionated heparin）的应用进行了比较，发现这些抗凝疗法的疗效及安全性并不及既往试验结果。目的：有6项随机对照试验对依诺肝素与普通肝素治疗ACS患者进行了比较，对其终点（即全因死亡及非致死性心肌梗死）、输血与大出血进行系统评估。资料来源：从杜克临床研究所（Duke Clinical Research Institute）获取ESSENCE、A to Z及SYNERGY试验的原始数据。由TIMI 11B、ACUTEⅡ及INTERACT研究的主要研究人员提供各自的基线特征和事件发生频率。研究选取：在非ST段抬高ACS患者中比较依诺肝素与普通肝素的6项随机对照试验均人选进行分析。数据提取：从全部试验人群和随机分组前未接受抗凝治疗的亚人群中获取疗效终点和安全性终点。数据综合：应用随机效应经验性贝叶斯模型（random—effects empirical Bayes model），系统评估21946例患者的结果。依诺肝素与普通肝素30天死亡率无显著差异（3．0％比3．0％，优势比[odds ratio，OR]，1．00；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．85～1．17）。在所有试验人群中，依诺肝素与普通肝素相比，30天死亡或非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）联合终点显著下降，具有统计学差异（10．1％比11．0％；OR，0．91；95％CI，0．83～0．99；所需治疗例数107）。随机分组前未接受抗凝治疗的依诺肝素组患者30天死亡或MI联合终点亦显著下降，具有统计学差异（8．0％比9．4％；OR，0．81；95％CI，0．70～0．94；所需治疗例数72）。随机分组后第7天，总体安全人群或者随机分组前未接受抗凝治疗的人群输血（OR，1．01；95％CI，0．89～1．14）或大出血的发生率（OR，1．04；95％CI，0．83～1．30）无显著差异。结论：对近22000例各类ACS患者进行系统回顾发现，在预防死亡或MI联合终点方面依诺肝素较普通肝素更有效。

慢性疾病治疗方案中的干预措施——哪些是有效的?文献汇总分析

目的:系统评价已发表的疾病治疗方案中各种干预措施的特点和疗效相关证据。 设计:汇总分析。 数据来源:从计算机数据库中检索到的1987-2001年间发表的英文文献。 入选文献:评价118种疾病治疗方案的102篇文献。