《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》政策解读

为加大医保基金对乡村医疗卫生体系的支持,规范村卫生室医保服务协议管理,推动更多村卫生室纳入医保定点管理,近日,国家医保局联合国家卫生健康委印发了《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》。一、背景情况。

关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知(医保办发〔2024〕13号)

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委:为贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》要求,加大医保基金对乡村医疗卫生体系支持力度,规范村卫生室医保服务协议管理。

天津市医保政策

一、医疗保险的种类现行的医保主要分为职工医保和居民医保两种,区别在于缴费的方式和所享受的医保待遇。如果是单位职工,那么单位会按月代扣代缴职工基本医疗保险,费用由本人和单位共同负担。单位缴纳缴费基数的10%(含生育保险0.5%),个人缴纳2%。

日韩医保支付标准调整方式对我国谈判药品简易续约规则的启示

目的 借鉴日本和韩国医保支付标准调整的实践经验,为我国简易续约规则的完善提供参考。方法 检索中国知网的相关文献、日本和韩国政府官网的相关政策文件等,从调整条件和调整公式两个方面归纳总结目前日韩调整医保支付标准的做法,并与我国现行简易续约规则进行对比,明晰我国简易续约规则可优化之处,提出政策建议。结果与结论 在调整方式上日韩与我国相似,对于超量药品根据超量情况计算药品降幅并实施调整;但具体的调整条件和调整公式又有所不同,日韩针对目前超量较大的药品采取线性降价的方式,而我国针对目前和预期均超量较大的药品采取梯度降价的方式。对比分析结果显示,我国已初步建立了符合国情和医保实际的简易续约规则,并采取了一些创新举措,包括考量药品目前与预期的超量情况和在调整公式中引入降幅减半机制;但同时也存在一定不足,如调整条件的指标设置较为单一、调整公式的梯度降价区间过于宽泛,未能充分体现“以量换价”的市场化机制。建议我国医保部门在简易续约时增加对药品基金支出大小的考量、细化调整公式的梯度降价区间、加大对特殊品类药品在新增适应证时的政策倾斜,进一步完善简易续约规则。

2018—2022年天津市第二人民医院国家医保谈判药品使用情况分析

目的 了解天津市第二人民医院国家医保谈判药品(以下简称“谈判药品”)使用情况,为优化与调整医院药品目录提供参考。方法 回顾性分析该院2018年1月1日—2022年12月31日谈判药品的使用情况,比较谈判药品谈判前后药品单价、销售数量及销售金额、用药频度(DDDs)、日均费用(DDC)等变化情况。结果 2018—2022年医院使用的谈判药品品种从原来的5种增加至24种,分析比较的13个药品中有11个药品经谈判后单价降低,7个药品经谈判后纳入医保及医保门诊特定病支付目录。DDC平均降幅36.43%,DDDs平均增幅1 770.31%,该项政策施行提高了患者用药的可及性,销售数量显著增加。结论 通过降低药品单价、纳入医保支付范围等方式实现谈判药品销售数量显著增加。谈判药品经济性提高,有效减轻患者负担,促进医院用药合理化,提高药品可及性和效率。

医院管理建设中智慧医保的SWOT分析

采用SWOT分析智慧医保在医院建设中的优势、劣势、机遇和威胁,了解智慧医保对于医院医保建设的影响,为医院医保精细化管理和便捷医保服务提供参考。依托信息平台给医院建设智慧医保服务和医保基金监管带来机遇,同时给医院医保“粗放型管理”转换为“精细化管理”带来挑战。医疗机构需牢牢抓住时代趋势,依靠自身优势以及信息技术的加持,不断加强医疗实力同时,注重智慧医保的机遇与威胁。医疗机构在享受智慧医保带来福利的同时,也要通过智慧医保更规范医院医保基金监管,通过优化信息系统让患者在实处体验到智慧医保带来的便民服务。

2022版国家医保药品目录分类代码和限定支付条件分析

目的解析《2022版国家医保药品目录》代码分类原则及限定支付条件情况,利于从业人员及时了解医保药品代码分类规则、限定支付的新规及新旧医保目录的差异。方法分析医保药品分类代码、品种数、药品限定支付条件等方面的基本情况,对比《2021版国家医保药品目录》分析变化。结果《2022版国家医保药品目录》中医保编码有一定规则目录中药品限定支付条件共计670条,其中单条件限定支付药品有314种,多条件356条。与《2021版国家医保药品目录》对比,《2022版国家医保药品目录》中限定支付条件变化较多,取消限定支付条件124条,修改内容43条。结论国家医保药品编码前6位采用国家医保药品目录的药品分类码,方便管理与使用。《2022版国家医保药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,限定支付条件管理更为规范,逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围。限定支付条件在实际执行过程中存在一定的疑问,建议在统筹考虑基金的永续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,加快调整和完善限定支付相关政策,考虑将更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。加强药师在医保药品使用过程中合理用药主体作用。利用信息化与大数据手段增强医保监管效能。

大学生参加居民医保存在的问题及建议

2008年10月25日,国务院办公厅出台《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》。2023年5月29日,国家医保局联合教育部印发的《关于做好大学生参加基本医疗保险相关工作的通知》,就进一步做好大学生参加基本医疗保险有关工作提出了明确要求。全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础,大学生参加基本医保是全民医保的重要组成部分,对建立健全覆盖全民的医疗保障体系、保障大学生就医权益、提高大学生健康水平具有重要意义。

加强医保信息化建设深化医院医保精细化管理

本文基于医保信息化建设和医院医保精细化管理存在的问题,提出一系列改进措施。在医保信息化建设方面,强调加强信息化平台建设、加快医保电子化改革和推动医保信息共享。在医院医保精细化管理方面,强调建立医保管理责任制、强化医保费用监控与控制、推进医保数据分析与风险评估。为了提升医保服务体验,提出创新就医结算服务、加强医保政策宣传与指导、完善服务质量监督与反馈机制等建议。

职工医保与居民医保差异性问题的研究及建议——以江苏省十三个地级市为例

基本医疗保险制度在社会改革进程中越来越受重视,如今绝大部分社会成员虽都已参保基本医疗保险,但弱势群体和低收入人群由于医保报销额度受限,因病致贫、因病返贫的风险依然存在。文章通过调研江苏省十三个地级市的企业在职和退休职工、社会灵活就业人员的医保政策及报销情况,深入了解不同类型人员医保政策的差异。并通过对文献、调查数据以及相关政策的分析,有针对性地就如何解决职工医保与居民医保的差异性问题提出科学合理的建议。

基于德尔菲-熵权法的智慧医保发展水平评估体系构建研究

目的构建智慧医保发展水平评估指标体系,为医保管理部门进行智慧医保发展水平与医保信息化评估工作提供参考。方法基于事件系统理论与文本分析法遴选智慧医保关键事件,结合专家访谈开展德尔菲专家咨询确定评估指标体系,并利用熵权法计算各指标权重,最后评估当前智慧医保发展水平与理想发展水平。结果选取咨询专家共16人,经两轮德尔菲专家咨询后最终纳入一级指标2个、二级指标18个。其中当前我国智慧医保发展水平为智慧发展级(2.524分),理想发展水平为智慧提升级(4.073分)。两轮德尔菲专家咨询的积极系数均为100%,权威系数为0.842,且专家协调程度逐轮提升。结论构建的智慧医保发展水平评估指标体系具有较高的科学性、稳定性与可推广性,能够为各统筹区智慧医保发展提供有效的评估工具。

DRG医保支付相关知识

国家医保局医药服务管理司司长黄华波介绍,DRG/DIP付费是医保改革中的“牛鼻子”,在提高医保基金使用效率、提高医疗效率和医疗质量、降低老百姓看病负担等方面发挥了重要作用。——提高医保基金使用效率。对医保来说,DRG/DIP付费方式可以进一步实现用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务,确保每一笔医保基金都用在“刀刃”上。

从典型案例看医保基金监管趋势

由于违规使用医保基金,部分医疗机构行政罚款金额超过千万元。我国医保基金面向范围广、服务人口多、监管难度大,对于医保基金使用的监管目前依然存在监管法律不健全、监管手段单一以及监管信息系统不发达等问题,这些问题导致医疗服务领域违约违规违法的行为依然存在。本文通过分析国家医保局医保曝光台公布的各省区市2020—2023年的处罚通告,提取各省区市通报的典型案例中的各项数据,对各违法主体的涉案金额、行政处罚金额、处罚措施等方面进行统计分析,并为完善医保监管制度、强化医保监管对医疗服务的保障作用提出相关建议。

我院门诊国家医保结算系统的设计与应用

目的 运用信息化手段,实现门诊国家医保结算,优化医保患者门诊流程,提高患者就医满意度。方法 前端使用SunnyUI框架开发Winform应用程序,后端采用Spring MVC技术基于Java实现MVC设计模式与医院信息系统全面集成,采用前后端分离的方法开发支持国家医保的门诊医保结算系统。结果 通过门诊国家医保结算系统的应用,患者等候时间由(181±3)s下降至(89±2)s,医保结算完成时间从(119±2)s降低至(59±1)s,差错率由(1.31%±0.02%)降低至0,且差异均有统计学意义(P<0.05)。患者满意度明显提高,就诊效率显著提升。结论 门诊医保结算系统的实施,实现了患者本地结算、省内异地结算、跨省异地结算,优化了整个医保结算流程,提高了患者满意度,提升了医院的服务水平。

医保大数据赋能服务提质增效的思考

历时5年,医保信息化经历了顶层设计、全面建设、逐一上线、逐一验收、全面应用等里程碑。在国家医保局的指导下,各地医保部门也进一步转变工作思路,从“有平台”“用平台”到“好平台”“用好平台”,从“有数据”“用数据”到“好数据”“用好数据”。数据是新质生产力的核心组成部分,医保大数据也已成为医保服务改进与优化的关键驱动力。本文通过回顾医保大数据应用发展历程、研究医保大数据应用现状和面临的问题,探索医保大数据在促进医保服务提质增效方面的应用场景,为医保大数据赋能医保服务提供借鉴和思路。

医保医师信用评价指标体系的构建

目的通过建立医保医师信用评价指标体系,指导医保医师维护医保基金安全,进而持续推进社会信用体系建设向纵深发展。方法使用内容分析法和德尔菲法构建指标体系,利用层次分析法确定指标权重。结果专家咨询的积极系数为100%,权威系数为0.77,第一轮肯德尔和谐系数为0.772,第二轮肯德尔和谐系数为0.922(P<0.001)。筛选出一级指标3个(医疗服务行为、践约情况、伦理道德与社会评价),二级指标9个(如不合理治疗等),三级指标23个(如无指征住院等)。结论基于德尔菲法筛选出的医保医师信用评价指标较为精炼,可为后续研究提供参考。

湖北省医疗保障局办公室关于省本级完善积极生育医疗保障支持措施的通知(鄂医保办〔2023〕37号)

各有关在鄂中央企业和单位、定点医药机构:为进一步提升省本级职工医保参保人员生育医疗待遇水平,按照《省医保局省财政厅关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》(鄂医保发〔2023〕45号)要求,结合实际,现将省本级职工医保生育保险待遇政策完善如下,请遵照执行.一、生育保险待遇生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴.

医保监管趋严,药店务必做好四件事

[事件]据央视新闻,云南省医保局拟从2024年6月起对辖区内定点零售药店开展省级飞行检查,基层医保部门同步加大监督检查力度,从严查处一批医保违法典型案件;还将研究制定定点零售药店医保基金使用负面清单,组织开展常态化自查自纠,联合公安、财政、卫生健康、药监等部门强化医保基金使用全链条治理并纳入年度重点监管范围。

门诊统筹趋势下,药店医保管理迎挑战

医保的精细化管理趋势将倒逼药店更加注重成本管理。不论是逐渐增加的“双通道”药店,还是大幅扩容的门诊统筹药店,都将面临医保基金精细化管理的各类挑战:一方面,门诊统筹政策放开初期,医保部门在药店纳入的门槛要求、配套制度、政策宣贯上尚不完善,很多统筹药店因不了解、不专业导致医保基金过度使用或损失而被处罚,进而有相关业务也不敢做。医保药店透彻了解政策和合规经营已迫在眉睫。

DRG医保支付改革背景下的医院医保管理研究分析

我国社会福利和医疗卫生保障正处于不断完善阶段,在完善的过程中制度改革在所难免,在改革背景下医疗相关事业的工作方式也在变化。随着DRG医保支付改革的持续推进,医院医保管理也出现不同程度的变化。DRG医保支付制度确实相比于之前的医保支付更加科学、公平,但是对医院医保管理的基础要求高,在实际推行的过程存在一些问题,需要尽快解决,加快DRG医保支付发展。本文主要研究内容为DRG医保支付改革背景下的医院医保管理,文章共分为三个部分,第一部分对DRG医保支付改革进行概述,介绍该改革的背景与意义,第二部分是关于当前DRG医保支付改革背景下医院医保管理工作中的不足之处,找出影响因素,在第三部分针对不足提出应对措施。期望通过本文叙述能为医院医保管理发展提供参考性建议,为推动我国DRG医保支付制度做出贡献。